Medizinischer Dienst der privaten Krankenversicherung (MEDICPROOF)

Die MEDICPROOF GmbH ist eine Tochtergesellschaft des Verbandes der Privaten Krankenversicherung (PKV-Verband). Ihre Aufgabe ist es, im Rahmen der MEDICPROOF-Begutachtung festzustellen, ob bei Privatversicherten eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und welchem Pflegegrad diese zugeordnet werden können. Im Kern wird durch MEDICPROOF ein Pflegegrad zugeordnet, auf dessen Grundlage bestimmte Leistungen erhalten werden können. Je höher der Pflegegrad, desto umfangreichere Leistungen stehen den Versicherten zur Verfügung. Während MEDICPROOF die Pflegebegutachtung für alle privat Krankenversicherten sicherstellt, ist der Medizinische Dienst (MD) für die Begutachtungen der gesetzlich Krankenversicherten zuständig.

Ablauf der MEDICPROOF-Begutachtung

Die MEDICPROOF-Begutachtung folgt einem klar strukturierten Verfahren, das darauf abzielt, den individuellen Pflegebedarf einer Antragstellerin oder eines Antragstellers präzise zu ermitteln. Hier sind die einzelnen Schritte im Detail beschrieben:

1. Antragstellung:
   • Der erste Schritt ist die Antragstellung auf Pflegeleistungen bei der privaten Pflegeversicherung. Nach Eingang des Antrags informiert die Versicherung MEDICPROOF über den Begutachtungsbedarf.
2. Terminvereinbarung:
   • MEDICPROOF nimmt Kontakt mit der pflegebedürftigen Person oder deren Angehörigen auf, um einen Termin für die Begutachtung zu vereinbaren. Dieser Termin wird in der Regel telefonisch abgestimmt.
3. Vorbereitung auf den Besuch:
   • Vor dem Besuch der Gutachterin oder des Gutachters sollten alle relevanten medizinischen Unterlagen bereitgelegt werden. Dazu gehören ärztliche Berichte, Medikamentenlisten und ein Pflegetagebuch, das den täglichen Pflegebedarf dokumentiert.
4. Hausbesuch durch die Gutachterin oder den Gutachter:
   • Eine speziell geschulte Gutachterin oder ein speziell geschulter Gutachter besucht die pflegebedürftige Person zu Hause. Bei diesem Termin werden verschiedene Aspekte des Pflegebedarfs erhoben. Die Begutachtung erfolgt anhand eines standardisierten Begutachtungsinstruments (BI), welches Bereiche wie Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Alltagsgestaltung umfasst.
5. Bewertung und Einstufung:
   • Die Gutachterin oder der Gutachter bewertet die gesammelten Daten und ermittelt den Grad der Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person. Auf dieser Basis wird der Pflegegrad festgelegt, der von Pflegegrad 1 (geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit) bis Pflegegrad 5 (schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung) reicht.
6. Ergebnis und Bescheid:
   • Nach der Begutachtung erstellt die Gutachterin oder der Gutachter einen Bericht und leitet diesen an die private Pflegeversicherung weiter. Die Versicherung entscheidet dann auf Grundlage des Gutachtens über den Pflegegrad und die entsprechenden Leistungen. Die pflegebedürftige Person erhält anschließend einen schriftlichen Bescheid mit der Einstufung und den bewilligten Leistungen.

Pflegegrad12345-Hinweis:
Die MEDICPROOF-Begutachtung folgt einem klar strukturierten Verfahren, um den individuellen Pflegebedarf präzise zu ermitteln. Nach der Antragstellung auf Pflegeleistungen bei der privaten Pflegeversicherung wird ein Termin vereinbart, bei dem eine Gutachterin oder ein Gutachter die pflegebedürftige Person zu Hause besucht, den Pflegebedarf bewertet und auf dieser Basis den Pflegegrad festlegt, der anschließend schriftlich mitgeteilt wird.

Tipps für die MEDICPROOF-Begutachtung

Um den Begutachtungsprozess optimal zu gestalten und sicherzustellen, dass die pflegebedürftige Person die notwendige Unterstützung erhält, sollten folgende Tipps beachtet werden:

• Offenheit: Sei während der Begutachtung offen und ehrlich über den Pflegebedarf. Es ist wichtig, ein realistisches Bild der Situation zu vermitteln.
• Unterstützung durch Angehörige: Angehörige sollten bei der Begutachtung anwesend sein, um die pflegebedürftige Person zu unterstützen und zusätzliche Informationen zu liefern.
• Dokumentation: Eine gute Dokumentation des täglichen Pflegeaufwands, beispielsweise in Form eines Pflegetagebuchs, kann die Einschätzung der Gutachterin oder des Gutachters erleichtern.

Durch eine gründliche Vorbereitung und die Unterstützung durch Angehörige kann der Begutachtungsprozess reibungsloser und stressfreier gestaltet werden. So ist sichergestellt, dass die pflegebedürftige Person die bestmögliche Unterstützung erhält.

Pflegegrad12345-Hinweis:
Um den Begutachtungsprozess optimal zu gestalten, ist es wichtig, offen und ehrlich über den Pflegebedarf zu sprechen, Unterstützung durch Angehörige zu haben und den täglichen Pflegeaufwand gut zu dokumentieren.

Vorbereitung auf die MEDICPROOF-Begutachtung

Bereite Dich vor, indem Du alle wichtigen Unterlagen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit raussuchst, wie Pflegeprotokolle, ärztliche Berichte und Medikamentenlisten. Diese Unterlagen sendest Du entweder direkt an Deine Pflegekasse oder gibst sie Deinem Gutachter oder Deiner Gutachterin. Die Details zur Übersendung der Dokumente erhältst Du von den Gutachter*innen. Halte am besten alle erforderlichen Informationen und Unterlagen zu Beginn des Besuchs bereit. Als Vorbereitung kannst Du einige Tage zuvor ein Pflegetagebuch führen, in dem Du täglich Deine Beeinträchtigungen und Schwierigkeiten im Alltag dokumentierst. Wenn zusätzlich das Pflegepersonal anwesend ist, hilft das dem Gutachter oder der Gutachterin, einen ganzheitlichen Eindruck zu erhalten.

Pflegegrad12345-Hinweis:
Bereite Dich auf die MEDICPROOF-Begutachtung vor, indem Du wichtige Unterlagen sammelst, ein Pflegetagebuch führst und alle Informationen für das Gespräch bereithältst.

Fragen bei der MEDICPROOF-Begutachtung

Die Gutachter*innen erfragen während der MEDICPROOF-Begutachtung durch einen breit aufgestellten Fragenkatalog Deinen pflegerischen Bedarf, Deine Fähigkeiten und Einschränkungen.

Begonnen wird mit generellen Fragen zu Deiner Selbstständigkeit und Deinen Fähigkeiten. Es werden Fragen zu Deiner Fortbewegung, Deinem zeitlich benötigten Hilfebedarf, Deiner Medikamenteneinnahme als auch Deinen Hilfsmitteln gestellt, wie:

• Nimmst Du Medikamente selbstständig ein oder benötigst Du dabei Hilfe?
• Welche Hilfsmittel benutzt Du? (Rollator, Brille etc.)
• Wirst Du von Angehörigen oder von einem Pflegedienst gepflegt?
• Wie viel Zeit benötigst Du oder Dein Pflegedienst pro Woche für die Pflege?

Im nächsten Schritt werden Fragen zu Deiner Wohnumgebung gestellt, u. a.

• Wohnst Du allein oder mit einem Ehepartner*in/ Lebensgefährt*in zusammen?
• Wie ist Deine Wohnung ausgestattet?
• Ist Deine Wohnung barrierefrei?

Aber auch Fragen zu Deiner Krankheit, Diagnose und Deinem Bewegungsapparat werden gestellt, beispielsweise:

• Welche Erkrankungen/Behinderungen wurden bei Dir festgestellt?
• Wann warst Du zuletzt im Krankenhaus oder einer Rehabilitation?
• Kannst Du selbstständig Aufstehen, Sitzen, Gehen, Dich Festhalten?

Das Vorhandensein demenzbedingter Fähigkeitsstörungen, geistiger Behinderungen oder psychischer Erkrankungen wird überprüft mittels Fragen, wie

• Wie gut ist Dein Orientierungssinn?
• Kannst Du Dich selbst beschäftigen?
• Erkennst Du gefährliche Situationen?“

Anschließend werden Fragen gestellt zu Deiner

• Körperpflege (duschen, ankleiden, Stuhlgang etc.),
• Ernährung (Nahrungsaufnahme, eigenständiges Trinken etc.),
• Mobilität (Aufstehen, Treppensteigen, Umlagern etc.) und 
• der hauswirtschaftlichen Versorgung (Kochen, Waschen, Reinigen etc.).

Wir empfehlen, zur Wahrung Deiner Glaubwürdigkeit, die Fragen wahrheitsgemäß zu beantworten, ohne zu übertreiben oder untertreiben. Wir haben hier eine Auswahl an möglichen Fragen für Dich zusammengestellt. Es können auch andere Fragen vom Gutachter gestellt werden. Durch die o. g. Auswahl erhältst Du einen ersten Eindruck in den Fragenkatalog und kannst Dich auf die Fragen einstellen. Weder der Fragenkatalog noch die Reihenfolge muss in dieser Form bei der Pflegebegutachtung vom Gutachter/ von der Gutachterin angewendet werden.

Pflegegrad12345-Hinweis:
Bereite Dich mit Hilfe der o. g. Fragen auf das Interview vor. Beantworte die Fragen wahrheitsgemäß, ohne zu übertreiben oder untertreiben.

Pflegebegutachtung: Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Eine Pflegebedürftigkeit liegt dann vor, wenn Personen gesundheitlich bedingte Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen. Daraus resultiert ein Bedarf der Hilfe durch andere (SGB XI Paragraf 14). Diese Fähigkeiten sind in sechs gesetzlich festgelegte Lebensbereiche einordbar.

1. Mobilität (Aufstehen, Hinsetzen, Gehen innerhalb der Wohnung)
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (Erinnerungs- und Orientierungsvermögen, Kommunikationsfähigkeiten)
3. Verhaltensweisen und psychische Probleme (Umgang mit Ängsten, Wahn, nächtliche Unruhe).
4. Selbstversorgung (Körperpflege, Toilettengänge, Duschen, An- und Ausziehen)
5. Bewältigung und Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (Medikamenteneinnahme, Verbandswechsel, Therapie und Arztbesuche)
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (Tages- und Freizeitplanung, Schlaf- und Ruhephasen).

Pflegegrad12345-Hinweis:
Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn Personen gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen in den Bereichen Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Probleme, Selbstversorgung, Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen und Alltagsgestaltung aufweisen und dadurch Hilfe benötigen (SGB XI § 14).

So wird der Pflegegrad von MEDICPROOF festgestellt

Die Einstufung in einen Pflegegrad erfolgt über mehrere Stufen, die wir für Dich zusammengefasst haben.

Die Gutachter*innen bewerten die Fähigkeiten der Antragstellerin oder des Antragstellers anhand der sechs oben aufgeführten Module. Jedes Modul erhält einen Punktwert, der die Beeinträchtigungen in diesem Bereich widerspiegelt. Da einige Bereiche bedeutsamer für die Selbständigkeit der pflegebedürftigen Person sind, werden sie unterschiedlich gewichtet. So fließen beispielsweise Punkte aus dem Bereich „Selbstversorgung“ stärker in die Gesamtbewertung ein als Punkte aus dem Bereich „Gestaltung des Alltags“.

Die gewichteten Punktwerte werden zusammengezählt, wobei der Gesamtpunktwert zwischen 0 und 100 liegt: 0 % entspricht der maximalen Selbstständigkeit, 100 % der maximalen Beeinträchtigung. Auf Basis dieser Gesamtbewertung erfolgt die Einstufung in einen der fünf Pflegegrade, die von geringer Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (Pflegegrad 1) bis hin zu schwersten Beeinträchtigungen (Pflegegrad 5) reichen.

Ziel der Pflegebegutachtung ist es, Pflegeleistungen zur Erlangung von mehr Selbstständigkeit zu erhalten. Die Pflegeleistungen richten sich nach Deiner Pflegesituation (ambulant, stationär, Pflege durch Angehörige) und Deinem Pflegegrad. Ausschlaggebend für die Höhe der Pflegeleistungen ist der festgestellte Pflegegrad.

Abbildung 1: Pflegegrade und zugehörige Punktebereiche

Pflegegrade	Punktebereich	Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten
Pflegegrad 1	12,5 bis unter 27 Punkte	geringe Beeinträchtigung
Pflegegrad 2	27 bis unter 47,5 Punkte	erhebliche Beeinträchtigung
Pflegegrad 3	47,5 bis unter 70 Punkten	Schwere Beeinträchtigung
Pflegegrad 4	70 bis unter 90 Punkten	Schwerste Beeinträchtigung
Pflegegrad 5	90 bis 100 Punkte	schwerste Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

(Quelle: MEDICPROOF, 2024)

MEDICPROOF Pflegebegutachtung: Feststellung besonderer Leistungen

Privatversicherte erhalten zusätzliche Leistungen für Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel sowie für Anpassungen im Wohnumfeld. Neben der Feststellung des Pflegegrades beurteilen die Gutachter im Rahmen der MEDICPROOF-Begutachtung auch die Notwendigkeit der Versorgung mit Pflegehilfsmitteln und der Anpassung des Wohnumfeldes.

Der Leistungsumfang ist vertraglich vereinbart, was bedeutet, dass die Kosten für notwendige Hilfsmittel und Produkte im vereinbarten Rahmen erstattet werden. Diese zusätzlichen Hilfsmittel müssen zur Unterstützung im Alltag notwendig sein. Pflegehilfsmittel, die dem Zweck der Pflege dienen, können bei der Versicherung beantragt werden, jedoch werden Pflegehilfsmittel, die in der stationären Pflege eingesetzt werden, nicht erstattet, da sie normalerweise vom Pflegeheim bereitgestellt werden.

Das Hauptziel der Kranken- und Pflegeversicherung ist der Erhalt der Selbstständigkeit und die Vermeidung der stationären Aufnahme in einem Pflegeheim. Zur Verbesserung des Wohnumfeldes gewährt die private Pflegeversicherung einen Zuschuss von maximal 4000 Euro pro Maßnahme, wobei die Notwendigkeit eines solchen Umbaus von den Gutachtern zuvor bewilligt werden muss.

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Privatversicherte erhalten zusätzlich besondere Leistungen für Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel als auch für das Wohnumfeld.

Unterschied Medizinischer Dienst und MEDICPROOF bei der Pflegebegutachtung

Wenn Du Dich mit der Thematik der Pflegebegutachtung auseinandersetzt, stößt Du zwangsläufig auf die Begriffe „MD“ und „MEDICPROOF“. Je nachdem ob Du gesetzlich oder privat krankenversichert bist, ist einer der beiden Dienste für dich zuständig.

• Der MD fungiert als Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kasse. Deren Gutachter sind fest angestellt und übernehmen die Pflegebegutachtung zur Ermittlung des Pflegegrades.
• MEDICPROOF ist der Begutachtungsdienst der privaten Krankenversicherung. Die dort beschäftigten Gutachter sind freiberuflich auf Honorarbasis angestellt und weisungsgebunden (d. h. sie arbeiten neutral).

Am 01. Januar 1995 trat das Pflegeversicherungsgesetz in Kraft, welches die privaten Versicherungsunternehmen verpflichtet, mit denselben Maßstäben wie die gesetzliche Pflegekasse die Pflegebedürftigkeit festzustellen und einzustufen. Dies bedeutet, dass beide Unternehmen nach denselben Begutachtungsrichtlinien arbeiten. Die Gutachten sind in Inhalt und Gliederung dem Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung angeglichen.

Unterschiede bestehen in der Arbeitsweise der Gutachter. Die Gutachter von MEDICPROOF arbeiten zeitlich flexibler, aufgrund ihrer Organisation als Freiberufler. Eine MEDICPROOF-Begutachtung ist somit auch an Feiertagen oder Wochenenden möglich. Des Weiteren wird im Gegensatz zum MD, eine MEDICPROOF-Begutachtung von pflegebedürftigen Personen im Krankenhaus auf Basis der Akten bearbeitet und später noch einmal bestätigt.

Feature Fragen

Was ist MEDICPROOF?

MEDICPROOF ist eine Tochtergesellschaft des Verbandes der Privaten Krankenversicherung (PKV-Verband), die die Pflegebedürftigkeit von Privatversicherten begutachtet und den Pflegegrad feststellt.

Wie lange dauert es, bis MEDICPROOF zur Begutachtung kommt?

In der Regel dauert es wenige Wochen, bis ein Termin für die Begutachtung vereinbart und durchgeführt wird.