Du möchtest einen Pflegegrad, aber Dein Antrag wurde trotz Widerspruch abgelehnt oder falsch eingestuft? Dann kannst Du innerhalb von vier Wochen nach Eingang des rechtsmittelfähigen Bescheides Klage gegen den Pflegegrad bzw. das Ergebnis einreichen. Bei einer Klage gegen das Sozialgericht klagst Du (der Versicherte) als Kläger gegen den Beklagten (Deine Krankenkasse etc.).
Inhalt
Klage Pflegegrad: Frist
Die Voraussetzungen für eine Klage gegen den Pflegegrad
Pflegegrad-Klage einreichen
Klage Pflegegrad: Checkliste
Die Kosten bei einer Pflegegrad-Klage
Pflegegrad-Klage: Anwalt hinzuziehen
Klage Pflegegrad: Ablauf des Prozesses
Urteil und Gerichtsbeschluss bei Pflegegrad-Klage
Dauer einer Pflegegrad-Klage
Klage Pflegegrad: Eilantrag
Berufung bei Pflegegrad-Klage
Klage Pflegegrad: Frist
Die Frist bei einer Klage gegen den Pflegegrad beträgt einen Monat. Der Zeitraum läuft ab dem Tag des Zugangs des Bescheides. Du beginnst mit der Berechnung der Frist, mit dem Tag, an dem der Bescheid bei dir eingegangen ist. Bist Du dir nicht sicher, wann der Brief bei dir eingegangen ist? Dann orientiere Dich an dem Datum, an dem der Bescheid erstellt wurde. Dann kannst Du sicher sein innerhalb der besagten Frist zu bleiben. Fehlt im Dokument der Hinweis, dass die Klage innerhalb der gesetzten Frist eingereicht werden muss, hast Du ein Jahr Zeit die Klage gegen den Pflegegrad einzureichen.
Wir empfehlen Dir, Deine Klage als (Post-) Einschreiben oder Telefax mit Sendebericht zu verschicken. Hierdurch kannst Du im Zweifel beweisen, dass Deine Klage fristgerecht eingereicht wurde.
Die Voraussetzungen für eine Klage gegen den Pflegegrad
Voraussetzung für eine Klage beim Sozialgericht ist ein vorausgegangenes Widerspruchsverfahren. Kurzum, ist eine Klage gegen das Sozialgericht nicht der erste Schritt bei einem abgelehnten oder „falsch“ eingestuften Pflegegrad.
- Zuallererst wird innerhalb einer einmonatigen Frist Widerspruch gegen den Erstbescheid Deiner Pflegebegutachtung eingereicht.
- Daraufhin musst Du Deinen Widerspruch begründen.
- Es kommt zu einer erneuten Begutachtung, um Deine Pflegebedürftigkeit festzustellen und Deinen Pflegegrad ermitteln zu können.
- Auf Basis Deiner zweiten Begutachtung wird ein Widerspruchsbescheid erstellt.
- Falls der Widerspruchsbescheid erneut eine Ablehnung Deines Pflegegrades enthält oder eine „falsche“ Einstufung, kannst Du Deinen Widerspruch aufrechterhalten.
- Der Widerspruchsausschuss entscheidet aufgrund einer neuen Beurteilung, ob Deinem Widerspruch stattgegeben wird. Wenn ja, wird aus Deinem Widerspruch ein rechtsmittelfähiger Bescheid. Mit diesem ist das vorgerichtliche Widerspruchsverfahren beendet.
- Im Anschluss erhältst Du einen Beschluss über das Ergebnis.
- Wurde Dein Widerspruch erneut abgelehnt, dann hast Du die Möglichkeit Klage beim Sozialgericht einzureichen.
Pflegegrad-Klage einreichen
Mit dem beendeten vorgerichtlichen Widerspruchsverfahren hast Du die Möglichkeit, Klage gegen Deinen Pflegegradbescheid einzureichen:
- Finde heraus, welches Sozialgericht für Dich zuständig ist. Du findest es auf Deinem rechtsmittelfähigen Bescheid des Widerspruchsausschusses (Widerspruchsbescheid). Oder Du suchst das zuständige Sozialgericht über die Internetseite Justizportal des Bundes und der Länder heraus. Falls Du die Klage beim falschen Gericht eingereicht hast, ist es nicht schlimm. Das Gericht leitet Deine Klage an die zuständige Stelle weiter. Jedoch ist es für die zeitlich nahe Bearbeitung Deiner Klage von Vorteil, es an das richtige Gericht zu schicken.
- Im nächsten Schritt musst Du eine „Willenserklärung“ Deiner Klage an Dein zuständiges Sozialgericht schicken. Dies kannst Du mündlich oder schriftlich tun. Die schriftliche Einreichung erfolgt über einen formlosen Brief. Diesen Brief kannst Du ohne Anwalt selbst schreiben und einreichen. Falls Du einen Anwalt konsultierst, übernimmt dieser das Einreichen der Klage beim zuständigen Sozialgericht für Dich. Du kannst Deine Klage auch mündlich bei einer Rechtsantragsstelle des Sozialgerichts einreichen. Dafür kannst Du bei Deinem Gericht nachfragen, wo sich die nächste Rechtsantragsstelle befindet. Vor Ort nimmt ein Beamter Deine Klage auf und Du erhältst eine schriftliche Kopie. Falls Du nicht automatisch eine schriftliche Kopie erhältst, empfehlen wir Dir, um eine zu bitten. Du hast das Recht auf eine Kopie Deiner Klage. Der Eingang der Klage wird vom Sozialgericht bestätigt. Außerdem wird Dir Dein Aktenzeichen übermittelt. Mit dem Eingang erhältst Du den Termin, bis wann Du Deine Klagebegründung einreichen musst.
- In der Klagebegründung gibst Du an, warum Du gegen den Widerspruchsbescheid Deiner Versicherung klagen möchtest. Diese Begründung kannst Du in Umgangssprache verfassen. In der Regel kannst Du die Begründung Deiner Widerspruchsbegründung nochmal aufführen. Wenn in der Zeit neue Gründe aufgetaucht sind, die Deinen Widerspruch unterstützen, ist es hilfreich, diese zu ergänzen. Für Deine Begründung kann es sinnvoll sein, Akteneinsicht zu verlangen oder die Akte bei der Behörde zu lesen. Dein Anwalt oder ein Rechtsexperte eines Behindertenverbandes kann ebenfalls Deine Akte sichten. Die Begründung muss nicht sofort mit der Einreichung der Klage abgeschickt werden. Die Frist für die Einreichung Deiner Klagebegründung wird vom Gericht bestimmt. Wichtig ist, die Frist für die Begründung in jedem Fall einzuhalten.
Klage Pflegegrad: Checkliste
Deine Klage gegen den Pflegegrad muss bestimmte Informationen enthalten. Um alle wichtigen Dokumente und Daten im Überblick zu haben, siehst Du im Folgenden eine Auflistung. Die Checkliste enthält Informationen und Dokumenten, die bei einer Einreichung Deiner Pflegegrad-Klage aufgeführt sein sollten:
- Name und Adresse des Versicherten
- Name und Adresse des Beklagten (Deine Pflegekasse/ Versicherung)
- Unterschrift des Versicherten mit Ort und Datum
- Der Antrag, in dem Du schilderst, was Du dir aus der Klage erhoffst bzw. was Du mit der Klage erreichen willst (beispielsweise eine Höherstufung im Pflegegrad)
- Eine Begründung Deiner Pflegegrad-Klage (Gründe, warum Du den Bescheid für Dich als unzutreffend einschätzt)
- Kopie des Bescheids der Behörde oder Versicherung, gegen den Du Widerspruch erhoben hast (Dein Erstgutachten)
- eine Kopie des Widerspruchsbescheides
Wenn Du Probleme hast Deine Gründe und Motive auszudrücken, hilft dir das Gericht, indem es dir konkrete Fragen zukommen lässt, die Du dann beantwortest. Dafür rufst Du bei Deinem zuständigen Sozialgericht an.
Die Kosten bei einer Pflegegrad-Klage
Durch die Klage entstehen für Dich keine Gerichtskosten. Bei einer Pflegegrad-Klage ist das gerichtliche Verfahren für Versicherte, Sozialleistungsempfänger und Behinderte gerichtskostenfrei. Auch Gutachten und Berichte, die für das Verfahren zusätzlich noch eingeholt werden müssen, zahlt der Staat.
Trotz allem kommen bestimmte Kosten auf Dich zu. Beispielsweise musst Du Kosten für Porto, Kopierkosten und Fahrtkosten selbst zahlen. Diese Kosten kannst Du Dir von keiner Stelle zurückholen. Zusätzlich werden Gutachten und Beweise, die nicht zwingend für die Verhandlung notwendig sind, von Dir selbst getragen. Hierbei können zusätzlich Befunde hilfreich sein, um Deine Argumentation vor Gericht zu belegen (bspw. ein zusätzliches Gutachten). Falls Du den Prozess gewinnst, können entstandene Kosten teilweise erstattet werden. Jedoch gibt es keinen Pauschalsatz für Erstattungen. In jedem Fall empfehlen wir Dir Rechnungen aufzubewahren und nach erfolgreichem Prozesse einzureichen.
Dir können auch Kosten auferlegt werden, wenn aufgrund Deines Verschuldens die mündliche Verhandlung vertagt werden muss oder ein zusätzlicher Termin erforderlich ist. Der Mindestbetrag für auferlegte Kosten beläuft sich auf 150,00 Euro.
Um sich einen Überblick über die Kosten zu verschaffen, haben wir drei zentrale Fragen für Dich aufgelistet. Wir empfehlen Dir, folgende Fragen im Vorfeld einer Pflegegrad-Klage zu klären:
- Hast Du ein zu geringes Einkommen für eine Pflegegrad-Klage? Dann hast Du die Möglichkeit, einen Antrag auf Prozesskostenhilfe zu stellen.
- Möchtest Du einen Anwalt für Deinen Fall hinzuziehen? Falls Du einen Rechtsanwalt hinzuziehen möchtest, solltest Du diesen auch vor Einreichung der Pflegegrad-Klage konsultieren.
- Hast Du eine Rechtsschutzversicherung? Wenn ja, empfehlen wir Dir vor der Klage eine Deckungszusage von Deiner Rechtsschutzversicherung einzuholen.
Wird Prozesskostenhilfe bewilligt übernimmt der Staat die Kosten für den Rechtsanwalt. Abhängig von Deinem Einkommen musst Du gegebenenfalls Raten an die Staatskasse zahlen. Wir empfehlen Dir, Dich vorab bei Deinem Anwalt über die entstehenden Kosten zu informieren. Im Gebiet des Sozialrechts gibt es sogenannte Rahmengebühren. Das bedeutet, Kosten sind nicht abhängig vom Streitwert des Verfahrens. Die Rechtsanwaltsgebühren reichen im Sozialrecht häufig nicht aus, um den Arbeitsaufwand Deines Anwaltes zu honorieren. Aus diesem Grund kann es vorkommen, dass Dein Anwalt Dir eine gesonderte Honorarvereinbarung vorschlägt.
Klage Pflegegrad: Anwalt hinzuziehen?
Du benötigst für eine Klage beim Sozialgericht nicht zwingend einen Anwalt. Der Versicherte kann den Prozess auch allein führen. Es steht Dir trotz allem frei einen Anwalt hinzuzuziehen.
Ein Anwalt kann hilfreich sein. Dieser kann nach Einsicht in Deine Unterlagen eine Einschätzung zu Deinen Erfolgsaussichten abgeben. Er kann Deine Klage auf ihren Erfolg einschätzen. Das Fachwissen des Anwaltes kann zusätzlich hilfreich sein, um Deine Ansprüche vor Gericht durchzusetzen. Falls Du einen Anwalt hinzuziehen möchtest, empfehlen wir dir, einen Fachanwalt für Sozialrecht zu wählen. Dieser besitzt Fachwissen und Praxiserfahrung in diesem Bereich. Wenn Du Dich für einen Anwalt entscheidest, solltest Du sie oder ihn rechtzeitig hinzuziehen. Idealerweise schon im Widerspruchsverfahren. Hier können Anwälte durch gute Argumentationen punkten und eventuell Entscheidungen Deiner Krankenkasse revidieren. Ein Anwalt kann zusätzlich das Verfahren verkürzen durch „Drohen“ mit Untätigkeitsklagen. Von einer Untätigkeitsklage wird gesprochen, wenn ein Widerspruch ohne zureichende Begründung nicht zeitnah entschieden wird. Also, wenn deine Klage unnötigerweise vom Gericht in die Länge gezogen wird.
Klage Pflegegrad: Ablauf des Prozesses
Nachdem Deine Klagebegründung eingegangen ist, wirst Du in der Regel zu einer Stellungnahme eingeladen. Dies wird auch als mündliche Verhandlung bezeichnet. In dieser treffen der Versicherte, seine Krankenkasse (Vertreter der Krankenkasse) und das Gericht zusammen. Bei diesem Zusammentreffen wird die Sach- und Rechtslage besprochen. Der Verhandlungstermin wird Dir schriftlich im Vorfeld mitgeteilt. In manchen Fällen ist es zwingend erforderlich, dass der Kläger selbst anwesend ist. Falls das bei Dir der Fall ist, steht dieser Vermerk mit auf Deinen Vorladungsschreiben. Andernfalls steht Dir die Teilnahme frei. Zur mündlichen Verhandlung kommt es nur, wenn im Vorfeld das Verfahren nicht durch Anerkenntnis, Vergleich, Rücknahme oder Gerichtsbescheid entschieden wurde. Mehr dazu findest Du im Abschnitt „Urteil und Gerichtsbeschluss“.
Wenn alle Beteiligten einverstanden sind, kann das Gericht unter Mitwirkung ehrenamtlicher Richter auch ohne mündliche Verhandlung entscheiden. In diesem Fall entscheidet das Gericht nicht über ein Urteil, sondern über einen Gerichtsbescheid. Ein Gerichtsbescheid hat dieselbe Wirkung wie ein Urteil. Beide werden Dir postalisch zugesandt.
Wenn trotz der mündlichen Verhandlung der Rechtsstreit nicht abschließend einvernehmlich geklärt werden kann und keine weiteren Tatsachen und Umstände aufzuklären sind, entscheidet das Gericht durch Urteil.
Bei einer Entscheidung durch Urteil überprüft das Gericht, ob Deine geforderten Ansprüche (beispielsweise Höherstufung im Pflegegrad) nach geltenden Vorschriften begründbar sind.
Das Urteil wird am Ende einer mündlichen Verhandlung bekannt gegeben. Nach einigen Wochen erhältst Du zusätzlich einen schriftlichen Bescheid über die Entscheidung. Die Übersendung des schriftlichen Urteils kann bis zu 5 Monate dauern. Am Ende des Berichtes findest Du den Vermerk gegen das Urteil in der nächsthöheren Instanz vorgehen zu können.
Es kann auch vorkommen, dass innerhalb der mündlichen Verhandlung das Gericht noch Aufklärungsbedarf in einem bestimmten Bereich sieht (beispielsweise Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens). In diesem Fall wird die mündliche Verhandlung vertagt, bis die Beweiserhebung beendet ist. Erst dann wird vom Gericht ein neuer Termin zur mündlichen Verhandlung bestimmt. Der Prozess kann auch jederzeit durch Anerkenntnis, Klagerücknahme oder Vergleich beendet werden.
Urteil und Gerichtsbeschluss bei Pflegegrad-Klage
Ein Prozess wird in der Regel nach der Verhandlung durch ein Urteil oder ein Gerichtsbeschluss beendet. Jedoch kann auch innerhalb der Verhandlung ein Ergebnis erzielt und der Prozess beendet werden.
Entweder durch eine Anerkenntnis. In dieser bekennt der Beklagte seine Schuld gegenüber dem Kläger. Der Prozess ist erst beendet, wenn der Kläger die Anerkenntnis annimmt. Beispielsweise bekennt Deine Krankenkasse Dir Deinen höheren Pflegegrad an.
Des Weiteren kann es noch zu einer einvernehmlichen Einigung kommen. Du und Deine Krankenkasse schließt ein Vergleich und somit ist der Prozess beendet.
Es kann jedoch auch vorkommen, dass sowohl der Kläger, als auch der Beklagte auf ihrer Meinung beharren. Dann entscheidet das Gericht über Urteil oder Gerichtsbescheid. Ein Urteil wird unter Anwesenheit eines Richters sowie ehrenamtlichen Richters, des Klägers und Beklagten gefällt. Der Gerichtsbescheid hat dieselbe Wirkung wie ein Urteil wird aber ohne Anwesenheit der Beteiligten im schriftlichen Verfahren durch den Berufsrichter entschieden.
Dauer einer Pflegegrad-Klage
Trotz das die Gerichte sich um eine möglichst schnelle Erledigung Deines Prozesses bemühen, musst Du mit einer ein- bis drei-jährigen Verfahrensdauer rechnen. Die Dauer eines Verfahrens kann im Vorfeld nicht vorausgesagt werden. Du kannst Dein Verfahren schneller gestalten, indem Du oder Dein Anwalt alle notwendigen Unterlagen schnellstmöglich und vollständig beim Gericht abgibst. Darüber hinaus hast Du und Dein Anwalt keinerlei Mittel, um die Verfahrensdauer zu verkürzen.
Die Dauer eines Verfahrens ist abhängig davon
- wie aufwendig ein Verfahren ist,
- ob nachträglich noch ein Gutachten bestellt werden muss,
- ggf. noch ein Zweitgutachten erforderlich ist,
- ein Beteiligter in Berufung geht. Mehr zur Berufung erfährst Du weiter unten im Beitrag.
Klage Pflegegrad: Eilantrag
Wenn Du aufgrund Deines pflegerischen Bedarfs schnellstmöglich eine Gerichtsentscheidung benötigst, weil Du beispielsweise sofort Pflege-Assistenz benötigst, kannst Du einen Eilantrag stellen. Der Eilantrag wird auch einstweilige Anordnung genannt. Der Eilantrag ist zu jedem Zeitpunkt im Verfahren möglich und wird in der Regel schriftlich gestellt. Der Antrag kann von Dir in einfachen Worten geschrieben werden, in dem Du schilderst, warum Du eine schnelle Entscheidung benötigst. Du hast auch zusätzlich die Möglichkeit zu einer Rechtsantragsstelle zu gehen und dort mündlich einen Eilantrag zu stellen. Telefonisch kannst Du keinen Eilantrag stellen. Nach der Bewilligung Deines Eilantrags dauert es nur wenige Wochen, bis das Gericht eine einstweilige Anordnung erlässt. Es kann sein, dass die beklagte Versicherung für den Zeitraum schon Leistungen gewähren muss (wie beispielsweise Assistenzbetreuung). Deine Versicherung muss solange die Leistung bezahlen, bis das Gericht ein Urteil fällt.
Berufung bei Pflegegrad-Klage
Wenn du nach dem Gerichtsurteil mit der Entscheidung nicht einverstanden bist, hast du die Möglichkeit in Berufung zu gehen. Wenn Du in Berufung gehst, wird Dein Urteil vom Landessozialgericht geprüft. Es gibt ein neues Gerichtsverfahren. Das Gerichtsverfahren vor dem Landessozialgericht läuft grundsätzlich genauso wie das Verfahren vor dem Sozialgericht.
Sobald Du Dein Urteil erhältst, beginnt Deine vierwöchige Frist für die Berufung. Du oder Dein Anwalt teilt dem Landessozialgericht schriftlich mit, warum Du in Berufung gehst. Beispielsweise, wenn neue Beweise aufgetreten sind, die bisher noch nicht berücksichtigt wurden. Die Voraussetzung für eine Berufung ist, dass Deine geforderten Leistungen mindestens 750 Euro wert sind.
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