MDK Begutachtung

In einer sogenannten MDK Begutachtung werden die Pflegebedürftigkeit geprüft und ein Pflegegrad zugeordnet (Pflegegradbescheid). Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) – seit Juli 2021 medizinischer Dienst (MD) – ist unter anderem für Begutachtungen für die Krankenversicherungen sowie die Pflegeversicherung zuständig.

Inhalt

Ablauf der MDK Pflegebegutachtung

Pflegebedürftigkeit als Voraussetzung der MDK Begutachtung

Fragebogen zur Pflegebegutachtung

Vorbereitung auf die MDK Begutachtung

Was macht der medizinische Dienst bei einer Begutachtung?

Welche Fragen stellt der MKD bei der Begutachtung?

Wie lange dauert eine Begutachtung durch den MDK?

Welche Coronamaßnahmen unternimmt der Medizinische Dienst?

Der MDK ist eine sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsstelle für alle gesetzlich Krankenversicherten. Gesetzlich krankenversicherte Personen, die einen Pflegegrad erhalten möchten, prüft der Medizinische Dienst durch eine Pflegebegutachtung. In dieser Begutachtung wird Deine Pflegebedürftigkeit eingeschätzt und Dir ein Pflegegrad zugeordnet (sogenannter Pflegegradbescheid). Aufgrund dieses Pflegegrades hast Du Anspruch auf bestimmte Leistungen der Pflegekasse bzw. Krankenkasse. Je höher Dein Pflegegrad durch den MDK bzw. MD eingestuft ist, desto mehr Leistungen stehen Dir zu. Für die Begutachtung und Einstufung von privat Krankenversicherten ist das Unternehmen MEDICPROOF zuständig.

Zusätzlich prüft der Medizinische Dienst auch Widersprüche des Pflegegradbescheides durch ein Zweitgutachten oder Verschlimmerungsanträgen des Pflegegrades.

Im Jahr 2020 hieß der Medizinische Dienst „Medizinische Dienst der Krankenkasse“ (MDK). Im Rahmen der MDK- Reform wurde der „MDK“ in „MD“ umbenannt. Der Medizinische Dienst wurde organisatorisch von den Krankenkassen gelöst. Ziel der Reform ist es, den Medizinischen Dienst „unabhängiger, transparenter und effektiver“ zu machen (Bundesministerium für Gesundheit, 2019). Diese Umgestaltung sollte auch im Namen erkennbar sein, weshalb der Zusatz „der Krankenkasse“ gestrichen wurde.

Pflegegrad12345-Hinweis:
Der Medizinische Dienst (MD) ist die Begutachtungsstelle für alle gesetzlich Krankenversicherten, die einen Pflegegrad erhalten wollen. Der Pflegegrad wird durch eine Begutachtung der Stelle festgestellt.

Ablauf der MDK Pflegebegutachtung

Der Ablauf der MDK Begutachtung beinhaltet mehr Aspekte als die bloße Begutachtung im Rahmen eines Hausbesuches. Untenstehend gehen wir die einzelnen Punkte, die Du bei einer MD Begutachtung 2022 durchläufst, nacheinander durch.

1. Antragsstellung

Die MDK Begutachtung beantragst Du durch einen Pflegegradantrag („Antrag auf Pflegeleistungen“). Diesen Antrag stellst Du bei der Kranken-/ Pflegekasse des Pflegebedürftigen.

Den Antrag kannst Du formlos schriftlich oder telefonisch stellen. Anschließend erhältst Du alle notwendigen Dokumente zugesandt, die du ausfüllen und an die Pflegekasse zurückschicken musst. 

Alternativ kannst Du den Antrag direkt auf der Internetseite Deiner Pflegekasse ausfüllen und an Deine Pflegekasse schicken.

2. Termin zur Begutachtung durch den Medizinischen Dienst

Nach erfolgter Antragstellung nimmt der medizinische Dienst (MD) mit Dir Kontakt auf und teilt Dir den Termin der häuslichen Begutachtung mit. 

3. Begutachtung durch den MD

An dem Begutachtungstermin kommt ein/e unabhängige/r Gutachter/in des medizinischen Dienstes (MD) zu Dir nach Hause. Ziel der Begutachtung ist es, sich ein umfassendes Bild von Dir und Deiner Selbstständigkeit als auch Deinen Hilfebedarf zu machen. Die verschiedenen Kriterien der Selbstständigkeit (wie beispielsweise Mobilität, Kommunikation oder Gestaltung des Alltagslebens) werden mittels eines einheitlichen Begutachtungsinstrumentes erfasst. Dieser ist ein Fragebogen mit 64 Items. 

4. Einstufung in den Pflegegrad

Den Modulen des einheitlichen Begutachtungsassessments werden anhand Deiner Situation im Hausbesuch Punktwerte zugeordnet, die daraufhin gewichtet werden. 

Untenstehend siehst Du die entsprechenden Module, die im MD Pflegegrad Fragebogen abgefragt werden und anhand derer Dein Pflegegrad bestimmt wird.

Modul	Modulinhalt	Erklärung	Gewichtung
1	Mobilität	Bspw.: Kannst Du dich selbst fortbewegen und Deine Körperhaltung ändern?	10 Prozent
2	Kognitive und kommunikative Fähigkeiten	Bspw.: Findest Du Dich in Deinem Alltag örtlich und zeitlich zurecht? Kannst du Gespräche führen und Deine Bedürfnisse äußern?	15 Prozent*
3	Verhaltensweisen und psychische Problemlagen	Bspw.: Brauchst Du (und wenn ja wie häufig) Unterstützung aufgrund aggressiven oder ängstlichen Verhalten?	15 Prozent*
4	Selbstversorgung	Bspw.: Benötigst Du Hilfe bei der Körperpflege, oder der Zubereitung von Nahrung?	40 Prozent
5	Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen	Bspw.: Benötigst Du Unterstützung bei der Medikamenteneinnahme oder der Durchführung medizinischer Handlungen wie Dialysen, Insulinspritzen etc.	20 Prozent
6	Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte	Bspw: Wie selbstständig pflegst Du Kontakte und gehst Deinen Interessen nach?	15 Prozent

*Die höhere Punktzahl aus den Modulen 2 und 3 zählt.

5. Pflegegradbescheid

Die zusammen addieren Punktwerte ergeben anschließend Deinen Pflegegrad. 

• Pflegegrad 1 (12,5- 27 Punkte)
• Pflegegrad 2 (27- 47,5 Punkte)
• Pflegegrad 3 (47,5- 70 Punkte)
• Pflegegrad 4 (70- 90 Punkte)
• Pflegegrad 5 (90- 100 Punkte)

Aus den Pflegegraden ergeben sich folgende Ansprüche:

	Pflegegrad 1	Pflegegrad 2	Pflegegrad 3	Pflegegrad 4	Pflegegrad 5
Punkte	12,5 bis unter 27 Punkte	27 bis unter 47,5 Punkte	47,5 bis unter 70 Punkte	70 bis unter 90 Punkte	90 bis 100  Punkte
Geldleistung ambulant	*	316 Euro	545 Euro	728 Euro	901 Euro
Sachleistung ambulant	*	689 Euro	1298 Euro	1612 Euro	1995 Euro
Entlastungsbetrag ambulant(zweckgebunden)	125 Euro	125 Euro	125 Euro	125 Euro	125 Euro
Leistungsbetrag stationär	125 Euro	770 Euro	1262 Euro	1775 Euro	2005 Euro

* Pflegebedürftige in PG 1 erhalten andere Leistungen, wie Pflegeberatung, Versorgung mit Pflegehilfsmitteln oder Zuschüsse zur Verbesserung des Wohnumfeldes.

Den Pflegegradbescheid erhältst Du innerhalb eines Monats (in der Regel innerhalb von 25 Tagen) postalisch zu Dir nach Hause geschickt. Aufgrund des Pflegegrades hast Du Anspruch auf beispielsweise Pflegegeld oder den Entlastungsbetrag.

6. ggfs. Widerspruch

Bist Du mit dem errechneten Pflegegrad nicht einverstanden oder fühlst Deinen pflegerischen Bedarf falsch eingeschätzt? In diesem Fall kannst Du innerhalb einer gesetzlichen Frist von 4 Wochen Widerspruch gegen Deinen Pflegegradbescheid einreichen. Der erste Widerspruch kann formlos schriftlich und ohne jegliche Begründung erfolgen. Anschließend musst Du zwingend eine schriftliche Widerspruchsbegründung nachreichen. Erfolgt diese nicht, wird Dein Widerspruch abgelehnt. Anschließend beurteilt der MD Deinen Fall erneut auf Aktenlage oder veranlasst einen zweiten Hausbesuch von einem/r anderen unabhängigen Gutachter/in.

7. Widerspruchsklage

Bleibt es weiterhin bei dem bestehenden Pflegegrad/ oder einem abgelehnten Pflegegradantrag, besteht der letzte Schritt in einer Widerspruchsklage. Bei einer Widerspruchsklage kannst Du innerhalb von vier Wochen nach Eingang des rechtsmittelfähigen Bescheides Klage gegen den Pflegegrad bzw. das Ergebnis einreichen. Bei einer Klage gegen das Sozialgericht klagst Du (der Versicherte) als Kläger gegen den Beklagten (Deine Krankenkasse).

Pflegegrad12345-Hinweis:
Der Ablauf der MD- Begutachtung beginnt bereits bei der Antragsstellung von Pflegeleistungen, anschließend nimmt der Medizinische Dienst Kontakt mit Dir auf und teilt Dir Deinen Termin der Pflegebegutachtung mit. Im Hausbesuch wird Deine Pflegebedürftigkeit anhand des MD Pflegegrad Fragebogen erfasst und Dein Pflegegrad ermittelt. Den Pflegegradbescheid erhältst Du innerhalb von 4 Wochen postalisch zugestellt.

Pflegebedürftigkeit als Voraussetzung der MDK Begutachtung

Voraussetzung, um Leistungen der Pflegekasse (d. h. einen Pflegegrad) zu erhalten, ist eine bestehende Pflegebedürftigkeit. Als Maßstab der Pflegebedürftigkeit gilt die Selbstständigkeit einer Person. Eine Person ist dann pflegebedürftig, wenn diese aufgrund gesundheitlicher Beeinträchtigungen ihren Alltag nicht länger vollkommen selbständig bewältigen kann und deshalb pflegerische Unterstützung angewiesen ist (MD, 2022). Je größer die Einschränkungen der Selbstständigkeit sind, desto höher fällt der Pflegegrad aus. 

Fragebogen zur Pflegebegutachtung

Die Selbstständigkeit einer Person wird durch ein einheitliches Begutachtungsinstrument erfasst: den MDK Fragebogen zur Pflegebegutachtung 2022. Dieser besteht aus einem einheitlichen Fragebogen und dem persönlichen Hausbesuch der Gutachter/innen des MDs.

Der „MDK Pflegegrad Fragebogen“ beinhaltet 64 Fragen zur Feststellung Deiner Lebenssituation. Die Fragen sind nach folgendem Schema aufgebaut:

1. Einleitende Fragestellung/ Abfragen zur generellen Selbstständigkeit

• Nimmst Du die Medikamente selbstständig ein oder benötigst Du Hilfe?
• Welche Hilfsmittel benutzt Du? (Rollator, Brille, etc.)
• Wirst Du von Angehörigen oder von einem Pflegedienst gepflegt?
• Wie viel Zeit benötigst Du pro Woche für die Pflege?

2. Fragen zu Deiner Wohnumgebung, beispielsweise:

• Wohnst Du allein oder mit einem Ehepartner/Lebensgefährten zusammen?
• Wie ist Deine Wohnung ausgestattet? (Ebenerdig oder stufig etc.).

3. Fragen zu den Modulen der Pflegebedürftigkeit

• Modul 1: Mobilität

Anhand der Fragen des Moduls „Mobilität“ wird eingeschätzt, inwiefern Du ohne fremde Hilfe Deine Körperhaltung wechseln oder verändern kannst. Hierzu werden Aspekte wie Körperkraft, Balance und Bewegungskoordination hinzugezogen.

Beispiele:

Benötigst Du Hilfe beim …

• Positionswechsel im Bett? 
• Halten einer stabilen Sitzposition?
• Umsetzen?
• Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs?
• Treppensteigen?

• Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 

In diesem Modul richtet sich der „MD Fragebogen zur Pflegebegutachtung 2022“ auf die kognitiven Funktionen und Aktivitäten wie Erkennen, Entscheiden und Steuern. Abgefragt wird jedoch nicht die motorische Umsetzung.

Beispiele:

Benötigst Du Unterstützung…

• beim Wiedererkennen von Personen aus Deiner näheren Umgebung?
• bei der örtlichen Orientierung/ der zeitlichen Orientierung? 
• beim Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen?
• beim Treffen von Alltagsentscheidungen? 
• beim Verstehen von Sachverhalten und Informationen?
• beim Erkennen von Risiken und Gefahren? 
• bei der Umsetzung und Artikulation Deiner Grundbedürfnissen? 
• beim Verstehen von Aufforderungen?

• Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 

Gebunden an Gesundheitsprobleme sind häufig psychische Problemlagen. Im Modul 3 sollen diese durch gezielte Fragen bestimmt werden, wie beispielsweise:

• Wirst Du manchmal tätlich oder aggressiv?
• Nimmst Du Deine körperlichen und seelischen Gefühle wahr?
• Leidest Du unter nächtlicher Unruhe?
• Zeigst Du ein physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen?
• Währst Du pflegerische oder unterstützende Hilfen ab?
• Leidest Du unter Antriebsstörungen und/ oder depressiven Stimmungslagen? 

• Modul 4: Selbstversorgung 

In diesem Modul stehen die Körperpflege, der Toilettengang und die Ernährung im Mittelpunkt. Beispielfragen für das Modul 4 sind:

Benötigst Du Hilfe/ Unterstützung…

• bei der Körperpflege? (Duschen, Waschen des Intimbereiches, Waschen der Haare, An- und Ausbekleidung des Oberkörpers und/ oder des Unterkörpers, Stuhlgang etc.)
• bei der Ernährung? (Nahrungsaufnahme, zeitlicher Rahmen der Hilfeleistung, eigenständiges Trinken etc.).
• bei der Mobilität? (Aufstehen, Treppensteigen, Umlagern etc.)
• bei der hauswirtschaftlichen Versorgung? (Kochen, Waschen, Reinigen etc.)
• bei der Benutzung einer Toilette oder eines Toilettenstuhls?

• Verspürst Du Harndruck und kannst Du Deine Bedürfnisse dahingehend rechtzeitig äußern? 
• Inwieweit hast Du die vollständige Kontrolle über die Blasenentleerung? 
• Benötigst Du für Deine Ernährung besondere Hilfsmittel? (bspw. eine Magensonde, Pumpe, Port etc.)

• Modul 5: Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

In diesem Modul soll anhand des „MD Fragenbogens 2022“ bestimmt werden, inwieweit Du Deine ärztliche und medikamentöse Versorgung sicherstellen kannst. 

Beispiele:

Inwieweit benötigst Du Hilfe / Unterstützung / Begleitung… 

• bei der Medikation? 
• bei Injektionen? 
• beim Absaugen und der Sauerstoffgabe? 
• bei der Verwendung körpernaher Hilfsmittel? (z. B. Brille, Prothese etc.) 
• beim Verbandswechsel und/ oder der Wundversorgung?
• bei der Versorgung mit Stoma? (über Wechsel und Entleerung hinaus) 
• bei regelmäßiger Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden? 
• bei Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung?
• bei Arztbesuchen? 
• bei Besuchen anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu 3 Stunden)? 
• bei Besuchen anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen 

•  Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Fragen der Pflegebegutachtung im Modul 6, sind beispielsweise:

Inwieweit benötigst Du Unterstützung…

• bei der Gestaltung Deines Tagesablaufes und bei der Anpassung an Veränderungen? 
• beim Ruhen und Schlafen? 
• beim Beschäftigen? 
• beim Vornehmen von Planungen, die in die Zukunft gerichtet sind?
• bei Interaktionen mit Personen im direkten Kontakt? 
• bei der Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds?

Ziel der Kategorien und des „MD Fragebogen zur Pflegebegutachtung“ ist es Deine Selbstständigkeit und somit den Umfang Deiner Pflegebedürftigkeit möglichst realistisch festzustellen.

Bei den jeweiligen beispielhaften Ausführungen handelt es sich um eine exemplarische Darstellung. Die Beispiele wurden in Anlehnung an die Ausführungen des Fragenkataloges des Bundesweiten Pflegenetzwerkes erstellt.

Die Reihenfolge als auch die Fragen stellen nur eine mögliche Auswahl dar und können je nach Hausbesuch variieren. Grundsätzlich ist es wichtig, auf die Fragen ehrlich zu antworten, um Deine Glaubwürdigkeit zu wahren. Pflegerische Situationen solltest Du weder über- noch untertreiben.

Pflegegrad12345-Hinweis:
Anhand des einheitlichen Fragenkataloges wird Dein pflegerischer Bedarf ermittelt. Der Fragebogen dient zusammen mit der MD- Begutachtung als einheitliches Begutachtungsinstrument. Durch gezielte Fragen zu Deiner Selbstständigkeit, Deines Wohnbereiches als auch den verschiedenen Modulen wird Deine pflegerische Situation bepunktet, gewichtet und Dein Pflegegrad ermittelt.

Vorbereitung auf die MDK Begutachtung

Als Vorbereitung auf die Begutachtung des MD´s, solltest Du bereits alle

• Hausarztberichte,
• Medikationspläne,
• Entlassungsberichte von Kliniken,
• Entlassungsberichte von Reha- Aufenthalten
• oder eigene Pflegedokumentationen (im Falle einer Betreuung durch einen Pflegedienst) 

bereitlegen.

Zusätzlich empfehlen wir Dir die Anwesenheit einer Person, die mit Deiner pflegerischen Situation vertraut ist. Einerseits bietet Dir diese Person Unterstützung und mentalen Halt, andererseits kann sich der MD einen ganzheitlichen Eindruck von Deinem Alltag und Deinem pflegerischen Bedarf verschaffen.

Zusätzlich bietet der MD- noch eine Checkliste, welche die wichtigsten Punkte vor einer Begutachtung aufgreift: https://www.medizinischerdienst.de/fileadmin/MD-zentraler-Ordner/Downloads/01_Pflegebegutachtung/_MD_64_026_A4-CHECKLISTE_01_BF.pdf 

Pflegegrad12345-Hinweis:
Wir empfehlen Dir vor der Begutachtung alle notwendigen Berichte von Ärzten und Kliniken herauszusuchen und die Anwesenheit einer Person sicherzustellen, die mit Deiner pflegerischen Situation vertraut ist.

Was macht der medizinische Dienst bei einer Begutachtung?

Der medizinische Dienst (MD) schätzt Deine Fähigkeit und Deine Selbstständigkeit durch einen Hausbesuch ein. Mit Hilfe des einheitlichen Begutachtungsinstrumentes (MD Pflegegrad Fragebogen) wird Deine pflegerische Situation neutral und fair eingeschätzt und Dir anschließend ein Pflegegrad zugewiesen.

Aufgrund des Pflegegrades hast Du Anspruch auf entsprechende Leistungen der Pflegekasse, wie beispielsweise den Entlastungsbetrag, Pflegegeld, Pflegesachleistungen, oder Leistungen der Verhinderungspflege. Je höher Dein Pflegegrad ist, desto höher ist Dein Leistungsanspruch.

Welche Fragen stellt der MDK bei der Begutachtung?

Zuallererst werden grundsätzliche Fragen zu Deiner Selbstständigkeit und Deinem pflegerischen Bedarf gestellt. 

• Nimmst Du die Medikamente selbstständig ein oder benötigst Du Hilfe?
• Welche Hilfsmittel benutzt Du? (Rollator, Brille, etc.)

• Wirst Du von Angehörigen oder von einem Pflegedienst gepflegt?
• Wie viel Zeit benötigst Du pro Woche für die Pflege?

Anschließend werden Dir Fragen zu Deiner Wohnumgebung gestellt, beispielsweise:

• Wohnst Du allein oder mit einem Ehepartner/Lebensgefährten zusammen?
• Wie ist Deine Wohnung ausgestattet? (ebenerdig oder stufig etc.).

Zuletzt werden die einzelnen Module nacheinander durch gezielte Fragestellungen abgefragt und bepunktet. Ausführliche Fragen und Erklärungen zu den Modulen findest Du in diesem Beitrag im Punkt „MDK Fragebogen zur Pflegebegutachtung“. Grundsätzlich dient der Fragebogen dazu, Deinen pflegerischen Bedarf zu ermitteln und den passenden Pflegegrad für Dich zu bestimmen. Du musst keine Angst vor den Fragen haben, sondern einfach ehrlich die Fragen beantworten. Der Medizinische Dienst möchte Dich mit den Fragen in keine „Falle“ locken, sondern lediglich ein Bild von Deiner Situation gewinnen.

Wie lange dauert eine Begutachtung durch den MDK?

Die MD- Begutachtung dauert in der Regel zwischen 30- 90 Minuten.

Welche Coronamaßnahmen unternimmt der Medizinische Dienst?

Seit März 2021 finden die Pflegebegutachtungen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit wieder als Hausbesuch statt. Die Hausbesuche finden unter Wahrung des Infektionsschutzgesetztes statt, d.h. die geltenden Hygiene- und Sicherheitsmaßnahmen wie das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes für alle Anwesenden, die Einhaltung von Sicherheitsabständen sowie das regelmäßige Lüften der Räumlichkeiten gelten als Grundvoraussetzung. Im Vorfeld wird sowohl das individuelle Risiko für den Antragsteller/ die Antragstellerin als auch die regionale Pandemielage berücksichtigt. Die Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes werden regelmäßig getestet und führen vor den Hausbesuchen einen Gesundheitscheck durch (eigene Symptomkontrolle). 

Stark gefährdete Personen können weiterhin telefonisch durch einen Fragenkatalog und ein Telefoninterview begutachtet werden. Der pflegerische Zustand wird aufgrund der vorliegenden Unterlagen und des Telefonats eingeschätzt. Im Vorfeld musst Du einen Selbstauskunftsbogen ausfüllen und dem MD zusenden. Zusätzlich telefonieren die Mitarbeiter/innen des medizinischen Dienstes auch mit einer Bezugsperson des Pflegebedürftigen, um ein umfassendes Bild zu erhalten. Ob Du zu dem Personenkreis der „gefährdeten Personen“ gehörst, entscheidet der MD innerhalb eines vorab Telefonats nach Antragstellung.