MEDICPROOF Begutachtung

Die MEDICPROOF GmbH ist das Tochterunternehmen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung (PKV-Verband). Dieser prüft währende der MEDICPROOF-Begutachtung, ob bei Privatversicherten eine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Und wenn ja, welchem Pflegegrad der Versicherte zuzuordnen ist. MEDICPROOF stellt die Pflegebegutachtung aller privat Krankenversicherten sicher, während der Medizinischer Dienst (MD) die Gutachten für gesetzlich Krankenversicherten feststellt.

Inhalt

Ablauf der MEDICPROOF-Begutachtung während der Corona-Pandemie
Was erwartet Dich bei einer MEDICPROOF-Begutachtung?
Vorbereitung auf die MEDICPROOF-Begutachtung
Fragen bei der MEDICPROOF-Begutachtung
Pflegebegutachtung: Feststellung der Pflegebedürftigkeit
So wird der Pflegegrad festgestellt
Pflegebegutachtung: Festellung besonderer Leistungen
Unterschied Medizinischer Dienst und MEDICPROOF bei der Pflegebegutachtung
Qualitätssicherung der Pflegebegutachtung

Ablauf der MEDICPROOF-Begutachtung während der Corona-Pandemie

1. Zuallererst beantrage einen Pflegegrad bei Deinem individuellen Versicherungsunternehmen. Dieser kann telefonisch oder als formloser Brief eingereicht werden. Es gibt auch entsprechende Dokumente zum Ausfüllen auf den Internetseiten der Pflegekassen.
2. Deine Versicherung setzt sich daraufhin mit MEDICPROOF auseinander und beauftragt das Unternehmen zur Pflegebegutachtung.
3. MEDICPROOF verteilt den Auftrag intern an einen Gutachter.
4. Der Gutachter setzt sich mit Dir in Verbindung und vereinbart einen Termin für den Hausbesuch. Seit April 2021 werden die Begutachtungen unter Berücksichtigung der Schutz- und Hygienemaßnahmen wieder in Präsenz durchgeführt. Das bedeutet, der Gutachter führt die Pflegebegutachtung bei Dir Zuhause durch, solange keine Ausschlusskriterien dagegensprechen.
5. Der Gutachter erstellt das Gutachten und ermittelt den Pflegegrad. Mithilfe von Unterlagen, wie Arztberichte und dem Telefoninterview sind die Gutachter auch ohne Hausbesuch in der Lage, ein verlässliches Gutachten anzufertigen.
6. Das Gutachten wird an MEDICPROOF gesendet. Woraufhin das Unternehmen das Gutachten prüft und an Deine Versicherung sendet. Das Ergebnis wird anhand strukturierter Fragen festgestellt und durch eine Begutachtungssoftware wird die Einhaltung der Begutachtungsrichtlinien garantiert.
7. Du erhältst postalisch Deinen Pflegegrad als Bescheid.

Es ist wichtig, den Antrag zu stellen, sobald der Pflegefall eingetreten ist. Das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nimmt einige Zeit in Anspruch. Leistungen werden erst ab dem ersten Tag des Monats der Antragstellung rückwirkend gezahlt. Wenn Du bei der Antragsstellung Hilfe benötigst, erhältst Du sie bei der Beratungsstelle „compass private pflegeberatung GmbH„, einem Schwesterunternehmen von MEDICPROOF. Dort kannst Du Dich zu den Themen Pflegebedürftigkeit und Antragsstellung beraten lassen.

Aufgrund der in Deutschland herrschenden Pandemie fanden die Pflegebegutachtungen der letzten Monate mit Hilfe eines Telefoninterviews und eines Fragenkataloges statt. Seit April 2021 finden die Pflegebegutachtungen wieder beim Antragssteller zuhause statt. Voraussetzung der Hausbesuche ist das Einhalten der Schutz- und Hygienemaßnahmen.

Alle Personen tragen während der Begutachtung einen medizinischen Mund- Nasen- Schutz. Des Weiteren muss auf ausreichend Abstand und die Durchlüftung der Räume geachtet werden. Während der MEDICPROOF-Begutachtung tragen die Gutachter und Gutachterinnen von tragen grundsätzlich eine FFP2 Maske und führen ein Hände- und Flächendesinfektionsmittel als auch Schutzausrüstung mit sich.

Ausgeschlossen von der persönlichen Begutachtung sind Personen die,

• Vorerkrankungen aufweisen, wodurch ein erhöhtes Risiko besteht (beispielsweise Personen mit einer Immunschwäche, Herz- oder Lungenerkrankungen).
• Verdacht auf eine Corona Infektion haben oder Symptome aufweisen.

Zuletzt müssen regelmäßig die regionalen und behördlichen Vorgaben der Infektionslage berücksichtigt werden.

Falls eines der Ausschlusskriterien für Dich zutrifft wird Deine Pflegebegutachtung telefonisch durchgeführt. Du erhältst einen Termin für ein Telefoninterview in dem mit Hilfe eines Fragenkataloges Deine Pflegebedürftigkeit ermittelt wird. Somit ist weiterhin eine seriöse Feststellung Deiner Pflegebedürftigkeit durchführbar.

Liegen keine Ausschlusskriterien vor, erfolgt die Begutachtung mit Hilfe eines Hausbesuches. Die Gutachter melden sich vorab telefonisch bei Dir und besprechen das weitere Vorgehen.

Grundsätzlich soll die Anzahl der Beteiligten so klein wie möglich gehalten werden. Das bedeutet, neben dem Gutachter und dem Antragssteller sollen nicht mehr als eine oder maximal (in Ausnahmefällen) zwei Personen anwesend sein.

Individuelle Fragen und Anliegen können telefonisch im Vorgespräch besprochen werden. Wenn Du beispielsweise aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage bist, während der Begutachtung eine Maske zu tragen, kann eine telefonische Begutachtung durchgeführt werden. Stand: 27.07.2021.

Was erwartet Dich bei einer MEDICPROOF-BEGUTACHTUNG?

Mithilfe eines Fragenkatalogs bekommt der Gutachter Einblick in Dein tägliches Leben, Selbstständigkeit, Fähigkeiten und Fertigkeiten sowie Deinen benötigten Unterstützungsbedarf. Neben der Befragung werden auch Funktionsprüfungen, beispielsweise des Stütz- und Bewegungsapparates, durchgeführt. Dies geschieht indem beispielsweise Fragen gestellt werden, wie „Kannst Du Deine Beine selbstständig aufstellen?“. Diese haben das Ziel, Deine Selbstständigkeit beim Aufstehen oder Gehen beurteilen zu können. Außerdem beurteilen die Gutachter auch die psychomentalen (nervlich-seelischen) Einschränkungen und Dein soziales Umfeld in Form von der häuslichen Pflege- und Versorgungssituation.

Zuletzt unterbreitet Dir die Gutachterin oder der Gutachter Vorschläge, um Deine Pflegesituation zu verbessern oder eine Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Diese Ratschläge sind abhängig von Deiner Einschränkung. Betroffene die Beeinträchtigung beim Gehen haben, neigen häufig dazu, sich weniger zu bewegen. Ein Gutachter könnte beispielsweise vorschlagen, sich häufiger am Tag hinzustellen, um eine Verschlimmerung der Einschränkung zu vermeiden.

Anschließend erhältst Du auf Grundlage des Gutachtens eine schriftliche Mitteilung mit dem Bescheid über Deinen erhaltenen Pflegegrad.

Vorbereitung auf die MEDICPROOF-Begutachtung

Du bereitest Dich vor, indem Du alle wichtigen Unterlagen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit, wie

• Pflegeprotokolle,
• Arztberichte,
• Medikamentenliste etc.

heraussuchst. Die Unterlagen sendest Du direkt an Deine Pflegekasse oder an Deinen Gutachter. Alles Wichtige zur Übersendung der Dokumente erfährst Du von Deinem Gutachter. Am besten hältst Du alle erforderlichen Informationen und Unterlagen zu Beginn des Telefoninterviews bzw. Besuches bereit. Als Vorbereitung kannst Du einige Tage zuvor ein Pflegetagebuch schreiben, worin Du täglich Deine Beeinträchtigungen und Schwierigkeiten im Alltag dokumentierst. Wenn zusätzlich das Pflegepersonal anwesend ist, hilft das dem Gutachter einen ganzheitlichen Eindruck zu erhalten.

Fragen bei der MEDICPROOF-Begutachtung

Die Gutachter erfragen während der MEDICPROOF-Begutachtung durch einen breit aufgestellten Fragenkatalog Deinen pflegerischen Bedarf, Deine Fähigkeiten und Einschränkungen.

Begonnen wird mit generellen Fragen zu Deiner Selbstständigkeit und Deinen Fähigkeiten. Es werden Fragen zu Deiner Fortbewegung, Deinem zeitlich benötigten Hilfebedarf, Deiner Medikamenteneinnahme als auch Deinen Hilfsmitteln gestellt, wie:

• Nimmst Du Medikamente selbstständig ein oder benötigst Du dabei Hilfe?
• Welche Hilfsmittel benutzt Du? (Rollator, Brille etc.)
• Wirst Du von Angehörigen oder von einem Pflegedienst gepflegt?
• Wie viel Zeit benötigst Du oder Dein Pflegedienst pro Woche für die Pflege?

Im nächsten Schritt werden Fragen zu Deiner Wohnumgebung gestellt, u. a.

• Wohnst Du allein oder mit einem Ehepartner/Lebensgefährten zusammen?
• Wie ist Deine Wohnung ausgestattet?
• Ist Deine Wohnung barrierefrei?

Aber auch Fragen zu Deiner Krankheit, Diagnose und Deinem Bewegungsapparat werden gestellt, beispielsweise:

• Welche Erkrankungen/Behinderungen wurden bei Dir festgestellt?
• Wann warst Du zuletzt im Krankenhaus oder einer Rehabilitation?
• Kannst Du selbstständig Aufstehen, Sitzen, Gehen, Dich Festhalten?

Das Vorhandensein demenzbedingter Fähigkeitsstörungen, geistiger Behinderungen oder psychischer Erkrankungen wird überprüft mittels Fragen, wie

• Wie gut ist Dein Orientierungssinn?
• Kannst Du Dich selbst beschäftigen?
• Erkennst Du gefährliche Situationen?“

Anschließend werden Fragen gestellt zu Deiner

• Körperpflege (duschen, ankleiden, Stuhlgang etc.),
• Ernährung (Nahrungsaufnahme, eigenständiges Trinken etc.),
• Mobilität (Aufstehen, Treppensteigen, Umlagern etc.)
• und der Hauswirtschaftlichen Versorgung (Kochen, Waschen, Reinigen etc.).

Wir empfehlen, zur Wahrung Deiner Glaubwürdigkeit, die Fragen wahrheitsgemäß zu beantworten, ohne zu übertreiben oder untertreiben. Wir haben hier eine Auswahl an möglichen Fragen für Dich zusammengestellt. Es können auch andere Fragen vom Gutachter gestellt werden. Durch die o. g. Auswahl erhältst Du einen ersten Eindruck in den Fragenkatalog und kannst Dich auf die Fragen einstellen. Weder der Fragenkatalog, noch die Reihenfolge muss in dieser Form bei der Pflegebegutachtung vom Gutachter angewendet werden.

Pflegebegutachtung: Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Eine Pflegebedürftigkeit liegt dann vor, wenn Personen gesundheitlich bedingte Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen. Daraus resultiert ein Bedarf der Hilfe durch andere (SGB XI Paragraf 14). Diese Fähigkeiten sind in sechs gesetzlich festgelegte Lebensbereiche einordbar.

1. Mobilität (Aufstehen, Hinsetzen, Gehen innerhalb der Wohnung)
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (Erinnerungs- und Orientierungsvermögen, Kommunikationsfähigkeiten)
3. Verhaltensweisen und psychische Probleme (Umgang mit Ängsten, Wahn, nächtliche Unruhe).
4. Selbstversorgung (Körperpflege, Toilettengänge, Duschen, An- und Ausziehen)
5. Bewältigung und Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (Medikamenteneinnahme, Verbandswechsel, Therapie und Arztbesuche)
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (Tages- und Freizeitplanung, Schlaf- und Ruhephasen).

So wird der Pflegegrad festgestellt

Die Einstufung in einen Pflegegrad erfolgt über mehrere Stufen, die wir für Dich zusammengefasst haben.

1. Die Gutachter bewerten die Fähigkeiten des Antragsstellers anhand der sechs oben aufgeführten Einzelmodule. Jedes Modul erhält einen Punktwert. Beispielsweise erhältst Du für den Bereich „Selbstversorgung“ 30 Punkte und für den Bereich „Gestaltung des Alltags“ 10 Punkte.
2. Da einige Bereiche bedeutsamer für den Erhalt der Selbständigkeit der pflegebedürftigen Person sind als andere, werden die Bereiche nochmals gewichtet. Hierbei werden Modul 2 und 3 in eine Einheit zusammengefasst für die Gewichtung. Dies bedeutet für Dich, dass beispielsweise 30 Punkte im Bereich der Selbstversorgung, stärker in die Gewichtung mit eingehen, als 10 Punkte für die Gestaltung des Alltags.
3. Die gewichteten Punktwerte werden anschließend zusammengezählt. Der erhaltende Punktwert entspricht dem jeweiligen Pflegegrad (siehe Tabelle).
   Der Gesamtpunktwert liegt zwischen 0 und 100 Punkten. 0 % entspricht der maximalen Selbstständigkeit und 100 % der maximalen Beeinträchtigung.
4. Aufgrund der Gesamtbewertung aller Fähigkeiten und Beeinträchtigungen erfolgt Deine Einstufung in einen der fünf Pflegegrade. Es werden 5 Pflegegrade unterschieden, die sich an der Schwere der Beeinträchtigung und der damit verbundenen Pflegebedürftigkeit orientieren. Die Pflegegrade sind abgestuft von einer geringen Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (Pflegegrad 1) bis hin zu schwersten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und der eigenen pflegerischen Versorgung (Pflegegrad 5).

Ziel der Pflegebegutachtung ist der Erhalt von Pflegeleistungen zur Erlangung von mehr Selbstständigkeit. Die Pflegeleistungen ergeben sich aus deiner Pflegesituation (ambulant, stationär, Pflege durch Angehörige) und Deinem Pflegegrad. Die entsprechenden Pflegeleistungen sind bei der Beantragung des Pflegegrades impliziert. Ausschlaggebend für die Höhe der Pflegeleistungen ist der Pflegegrad.

Pflegebegutachtung: Feststellung besonderer Leistungen

Privatversicherte erhalten zusätzlich besondere Leistungen für Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel als auch für das Wohnumfeld. Neben der Pflegebegutachtung beurteilen die Gutachter im Zusammenhang der MEDICPROOF-Begutachtung auch die Notwendigkeit der Versorgung mit Pflegehilfsmitteln oder der Anpassung des individuellen Wohnumfeldes.

Der Leistungsumfang ist bei privat Krankenversicherten vertraglich vereinbart. Das bedeutet, Du bekommst die Kosten für notwendige Hilfsmittel und Produkte im vertraglich vereinbarten Rahmen erstattet. Zusätzliche Hilfsmittel müssen jedoch zur Unterstützung der Einschränkungen im Alltag notwendig sein. Pflegehilfsmittel, die dem Zweck der Pflege dienen, können bei der Versicherung beantragt werden. Pflegehilfsmittel, die in der stationären Pflege eingesetzt werden, können nicht erstattet werden. Sie werden in der Regel vom Pflegeheim zur Verfügung gestellt.

Das oberste Ziel der Kranken- und Pflegeversicherung ist der Erhalt Deiner Selbstständigkeit. Eingeschlossen der Erhalt Deines Zuhauses und die Vermeidung der stationären Aufnahme in einem Pflegeheim. Um dies zu unterstützen, gewährt die private Pflegeversicherung zur Verbesserung des Wohnumfeldes einen Zuschuss von maximal 4000 Euro pro Maßnahme. Zuvor wird die Notwendigkeit eines solchen Umbaus von den Gutachtern bewilligt oder abgelehnt.

Unterschied Medizinischer Dienst und MEDICPROOF bei der Pflegebegutachtung

Wenn Du Dich mit der Thematik der Pflegebegutachtung auseinandersetzt, stößt Du zwangsläufig auf die Begriffe „MD“ und „MEDICPROOF“. Je nachdem ob Du gesetzlich oder privat krankenversichert bist, ist einer der beiden Dienste für dich zuständig.

• Der MD fungiert als Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kasse. Deren Gutachter sind fest angestellt und übernehmen die Pflegebegutachtung zur Ermittlung des Pflegegrades.
• MEDICPROOF ist der Begutachtungsdienst der privaten Krankenversicherung. Die dort beschäftigten Gutachter sind freiberuflich auf Honorarbasis angestellt und weisungsgebunden (d. h. sie arbeiten neutral).

Am 01. Januar 1995 trat das Pflegeversicherungsgesetz in Kraft, welches die privaten Versicherungsunternehmen verpflichtet, mit denselben Maßstäben wie die gesetzliche Pflegekasse die Pflegebedürftigkeit festzustellen und einzustufen. Dies bedeutet, dass beide Unternehmen nach denselben Begutachtungsrichtlinien arbeiten. Die Gutachten sind in Inhalt und Gliederung dem Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung angeglichen.

Unterschiede bestehen in der Arbeitsweise der Gutachter. Die Gutachter von MEDICPROOF arbeiten zeitlich flexibler, aufgrund ihrer Organisation als Freiberufler. Eine MEDICPROOF-Begutachtung ist somit auch an Feiertagen oder Wochenenden möglich. Des Weiteren wird im Gegensatz zum MD, eine MEDICPROOF-Begutachtung von pflegebedürftigen Personen im Krankenhaus auf Basis der Akten bearbeitet und später noch einmal bestätigt.

Qualitätssicherung der Pflegebegutachtung

MEDICPROOF fungiert als neutraler Dienstleister der Qualitätssicherung und Pflegebegutachtung. Diese Neutralität wird durch einheitliche Begutachtungsstandards erreicht. Das Unternehmen ist auch für alle Gutachten der Versicherten der Postbeamtenkasse und der Kasse der Bundesbahnbeamten zuständig. In seltenen Fällen erstellt die GmbH auch eine MEDICPROOF-Begutachtung für externe Auftraggeber außerhalb des privaten Krankenversicherungsverbandes. Pflegebegutachtungen werden zu gleichen Teilen durch Ärzte und Pflegefachpersonal erbracht. Diese beurteilen die Pflegesituationen vor Ort. Das Gutachtennetz wird kontinuierlich an den Bedarf angepasst. Zur Sicherstellung der Qualität der Pflegebegutachtungen, werden die Gutachterinnen und Gutachter in regelmäßigen Intervallen, in spezifischen Belangen der privaten Pflegeversicherung geschult. Laut MEDICPROOF hat die Qualitätssicherung einen hohen Stellenwert bei ihren Begutachtungen.