MEDICPROOF Begutachtung

Die MEDICPROOF GmbH ist das Tochterunternehmen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung (PKV-Verband). Dieser prüft währende der MEDICPROOF-Begutachtung, ob bei Privatversicherten eine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Und wenn ja, welchem Pflegegrad der Versicherte zuzuordnen ist. MEDICPROOF stellt die Pflegebegutachtung aller privat Krankenversicherten sicher, während der Medizinischer Dienst (MD) die Gutachten für gesetzlich Krankenversicherten feststellt.

Inhalt

Ablauf der MEDICPROOF-Begutachtung nach der Corona-Pandemie
Was erwartet Dich bei einer MEDICPROOF-Begutachtung?
Vorbereitung auf die MEDICPROOF-Begutachtung
Fragen bei der MEDICPROOF-Begutachtung
Pflegebegutachtung: Feststellung der Pflegebedürftigkeit
So wird der Pflegegrad festgestellt
Pflegebegutachtung: Festellung besonderer Leistungen
Unterschied Medizinischer Dienst und MEDICPROOF bei der Pflegebegutachtung
Qualitätssicherung der Pflegebegutachtung

Ablauf der MEDICPROOF-Begutachtung (nach Corona)

Wenn du privat pflegeversichert bist und einen Pflegegrad beantragen möchtest, erfolgt die Begutachtung über MEDICPROOF, den medizinischen Dienst der Privaten Krankenversicherung. So läuft das Verfahren aktuell ab:

1. Pflegegrad beantragen

Du stellst einen Antrag auf Pflegeleistungen bei deinem privaten Versicherungsunternehmen. Das ist formlos möglich – per Brief, telefonisch oder über ein Online-Formular. Viele Versicherer stellen passende Vordrucke auf ihrer Website bereit.

2. Auftrag an MEDICPROOF

Deine Versicherung beauftragt MEDICPROOF mit der Pflegebegutachtung. MEDICPROOF weist den Fall einer Gutachterin oder einem Gutachter zu.

3. Terminvereinbarung

Die Gutachter*innen melden sich telefonisch bei dir, um einen Termin für die Begutachtung zu vereinbaren. Seit 2021 werden die Begutachtungen überwiegend wieder in Präsenz durchgeführt.

4. Persönliche Begutachtung (Hausbesuch)

Die Gutachter*innen kommen zu dir nach Hause. Hygiene- und Schutzmaßnahmen – wie das Tragen eines medizinischen Mund-Nasen-Schutzes – werden je nach Infektionslage empfohlen. Auch du und ggf. anwesende Personen sollten auf Wunsch der Gutachterin oder des Gutachters einen entsprechenden Schutz tragen. Die Zahl der Anwesenden sollte möglichst klein gehalten werden (maximal 1–2 weitere Personen).

5. Ausnahmen: Telefonische oder digitale Begutachtung

Wenn du z. B. zu einer Risikogruppe gehörst, akute Krankheitssymptome hast oder behördliche Einschränkungen bestehen, kann die Begutachtung telefonisch oder digital (z. B. per Video) erfolgen. Dabei erhältst du einen Termin für ein strukturiertes Interview. Arztunterlagen und Pflegeprotokolle werden ergänzend berücksichtigt.

6. Erstellung des Gutachtens

Nach der Begutachtung erstellt der/die Gutachter*in ein standardisiertes Gutachten. Dieses bewertet deinen Hilfebedarf anhand gesetzlich definierter Kriterien und wird intern von MEDICPROOF geprüft.

7. Weiterleitung an die Versicherung

Das geprüfte Gutachten wird an deine Pflegeversicherung übermittelt. Diese entscheidet auf Grundlage der Empfehlung über deinen Pflegegrad.

8. Bescheid erhalten

Du erhältst den Bescheid mit der Einstufung in einen Pflegegrad schriftlich per Post von deiner Versicherung. Die Leistungen gelten rückwirkend ab dem Monat der Antragstellung.

Wichtig: Stelle den Antrag möglichst frühzeitig, da Bearbeitung und Begutachtung einige Wochen dauern können. Unterstützung bietet dir die compass private pflegeberatung GmbH – eine unabhängige und kostenfreie Beratung speziell für privat Pflegeversicherte.

Pflegegrad12345-Hinweis:
Die MEDICPROOF-Pflegebegutachtung erfolgt nach Antragstellung bei der privaten Pflegeversicherung in der Regel als Hausbesuch unter Einhaltung von Hygienemaßnahmen, kann bei gesundheitlichen Einschränkungen auch telefonisch durchgeführt werden, und dient der Feststellung deines Pflegegrads auf Basis eines standardisierten Gutachtens.

Was erwartet Dich bei einer MEDICPROOF-BEGUTACHTUNG?

Mithilfe eines Fragenkatalogs bekommt der Gutachter Einblick in Dein tägliches Leben, Selbstständigkeit, Fähigkeiten und Fertigkeiten sowie Deinen benötigten Unterstützungsbedarf. Neben der Befragung werden auch Funktionsprüfungen, beispielsweise des Stütz- und Bewegungsapparates, durchgeführt. Dies geschieht indem beispielsweise Fragen gestellt werden, wie „Kannst Du Deine Beine selbstständig aufstellen?“. Diese haben das Ziel, Deine Selbstständigkeit beim Aufstehen oder Gehen beurteilen zu können. Außerdem beurteilen die Gutachter auch die psychomentalen (nervlich-seelischen) Einschränkungen und Dein soziales Umfeld in Form von der häuslichen Pflege- und Versorgungssituation.

Zuletzt unterbreitet Dir die Gutachterin oder der Gutachter Vorschläge, um Deine Pflegesituation zu verbessern oder eine Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Diese Ratschläge sind abhängig von Deiner Einschränkung. Betroffene die Beeinträchtigung beim Gehen haben, neigen häufig dazu, sich weniger zu bewegen. Ein Gutachter könnte beispielsweise vorschlagen, sich häufiger am Tag hinzustellen, um eine Verschlimmerung der Einschränkung zu vermeiden.

Anschließend erhältst Du auf Grundlage des Gutachtens eine schriftliche Mitteilung mit dem Bescheid über Deinen erhaltenen Pflegegrad.

Vorbereitung auf die MEDICPROOF-Begutachtung

Du bereitest Dich vor, indem Du alle wichtigen Unterlagen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit, wie

• Pflegeprotokolle,
• Arztberichte,
• Medikamentenliste etc.

heraussuchst. Die Unterlagen sendest Du direkt an Deine Pflegekasse oder an Deinen Gutachter. Alles Wichtige zur Übersendung der Dokumente erfährst Du von Deinem Gutachter. Am besten hältst Du alle erforderlichen Informationen und Unterlagen zu Beginn des Telefoninterviews bzw. Besuches bereit. Als Vorbereitung kannst Du einige Tage zuvor ein Pflegetagebuch schreiben, worin Du täglich Deine Beeinträchtigungen und Schwierigkeiten im Alltag dokumentierst. Wenn zusätzlich das Pflegepersonal anwesend ist, hilft das dem Gutachter einen ganzheitlichen Eindruck zu erhalten.

Fragen bei der MEDICPROOF-Begutachtung

Die Gutachter erfragen während der MEDICPROOF-Begutachtung durch einen breit aufgestellten Fragenkatalog Deinen pflegerischen Bedarf, Deine Fähigkeiten und Einschränkungen.

Begonnen wird mit generellen Fragen zu Deiner Selbstständigkeit und Deinen Fähigkeiten. Es werden Fragen zu Deiner Fortbewegung, Deinem zeitlich benötigten Hilfebedarf, Deiner Medikamenteneinnahme als auch Deinen Hilfsmitteln gestellt, wie:

• Nimmst Du Medikamente selbstständig ein oder benötigst Du dabei Hilfe?
• Welche Hilfsmittel benutzt Du? (Rollator, Brille etc.)
• Wirst Du von Angehörigen oder von einem Pflegedienst gepflegt?
• Wie viel Zeit benötigst Du oder Dein Pflegedienst pro Woche für die Pflege?

Im nächsten Schritt werden Fragen zu Deiner Wohnumgebung gestellt, u. a.

• Wohnst Du allein oder mit einem Ehepartner/Lebensgefährten zusammen?
• Wie ist Deine Wohnung ausgestattet?
• Ist Deine Wohnung barrierefrei?

Aber auch Fragen zu Deiner Krankheit, Diagnose und Deinem Bewegungsapparat werden gestellt, beispielsweise:

• Welche Erkrankungen/Behinderungen wurden bei Dir festgestellt?
• Wann warst Du zuletzt im Krankenhaus oder einer Rehabilitation?
• Kannst Du selbstständig Aufstehen, Sitzen, Gehen, Dich Festhalten?

Das Vorhandensein demenzbedingter Fähigkeitsstörungen, geistiger Behinderungen oder psychischer Erkrankungen wird überprüft mittels Fragen, wie

• Wie gut ist Dein Orientierungssinn?
• Kannst Du Dich selbst beschäftigen?
• Erkennst Du gefährliche Situationen?“

Anschließend werden Fragen gestellt zu Deiner

• Körperpflege (duschen, ankleiden, Stuhlgang etc.),
• Ernährung (Nahrungsaufnahme, eigenständiges Trinken etc.),
• Mobilität (Aufstehen, Treppensteigen, Umlagern etc.)
• und der Hauswirtschaftlichen Versorgung (Kochen, Waschen, Reinigen etc.).

Wir empfehlen, zur Wahrung Deiner Glaubwürdigkeit, die Fragen wahrheitsgemäß zu beantworten, ohne zu übertreiben oder untertreiben. Wir haben hier eine Auswahl an möglichen Fragen für Dich zusammengestellt. Es können auch andere Fragen vom Gutachter gestellt werden. Durch die o. g. Auswahl erhältst Du einen ersten Eindruck in den Fragenkatalog und kannst Dich auf die Fragen einstellen. Weder der Fragenkatalog, noch die Reihenfolge muss in dieser Form bei der Pflegebegutachtung vom Gutachter angewendet werden.

Pflegegrad12345-Hinweis:
Bereite Dich mithilfe der o. g. Fragen auf das Interview vor. Beantworte die Fragen wahrheitsgemäß, ohne zu übertreiben oder untertreiben.

Pflegebegutachtung: Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Eine Pflegebedürftigkeit liegt dann vor, wenn Personen gesundheitlich bedingte Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen. Daraus resultiert ein Bedarf der Hilfe durch andere (SGB XI Paragraf 14). Diese Fähigkeiten sind in sechs gesetzlich festgelegte Lebensbereiche einordbar.

1. Mobilität (Aufstehen, Hinsetzen, Gehen innerhalb der Wohnung)
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (Erinnerungs- und Orientierungsvermögen, Kommunikationsfähigkeiten)
3. Verhaltensweisen und psychische Probleme (Umgang mit Ängsten, Wahn, nächtliche Unruhe).
4. Selbstversorgung (Körperpflege, Toilettengänge, Duschen, An- und Ausziehen)
5. Bewältigung und Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (Medikamenteneinnahme, Verbandswechsel, Therapie und Arztbesuche)
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (Tages- und Freizeitplanung, Schlaf- und Ruhephasen).

So wird der Pflegegrad festgestellt

Die Einstufung in einen Pflegegrad erfolgt über mehrere Stufen, die wir für Dich zusammengefasst haben.

1. Die Gutachter bewerten die Fähigkeiten des Antragsstellers anhand der sechs oben aufgeführten Einzelmodule. Jedes Modul erhält einen Punktwert. Beispielsweise erhältst Du für den Bereich „Selbstversorgung“ 30 Punkte und für den Bereich „Gestaltung des Alltags“ 10 Punkte.
2. Da einige Bereiche bedeutsamer für den Erhalt der Selbständigkeit der pflegebedürftigen Person sind als andere, werden die Bereiche nochmals gewichtet. Hierbei werden Modul 2 und 3 in eine Einheit zusammengefasst für die Gewichtung. Dies bedeutet für Dich, dass beispielsweise 30 Punkte im Bereich der Selbstversorgung, stärker in die Gewichtung mit eingehen, als 10 Punkte für die Gestaltung des Alltags.
3. Die gewichteten Punktwerte werden anschließend zusammengezählt. Der erhaltende Punktwert entspricht dem jeweiligen Pflegegrad (siehe Tabelle).
   Der Gesamtpunktwert liegt zwischen 0 und 100 Punkten. 0 % entspricht der maximalen Selbstständigkeit und 100 % der maximalen Beeinträchtigung.
4. Aufgrund der Gesamtbewertung aller Fähigkeiten und Beeinträchtigungen erfolgt Deine Einstufung in einen der fünf Pflegegrade. Es werden 5 Pflegegrade unterschieden, die sich an der Schwere der Beeinträchtigung und der damit verbundenen Pflegebedürftigkeit orientieren. Die Pflegegrade sind abgestuft von einer geringen Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (Pflegegrad 1) bis hin zu schwersten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und der eigenen pflegerischen Versorgung (Pflegegrad 5).

Ziel der Pflegebegutachtung ist der Erhalt von Pflegeleistungen zur Erlangung von mehr Selbstständigkeit. Die Pflegeleistungen ergeben sich aus deiner Pflegesituation (ambulant, stationär, Pflege durch Angehörige) und Deinem Pflegegrad. Die entsprechenden Pflegeleistungen sind bei der Beantragung des Pflegegrades impliziert. Ausschlaggebend für die Höhe der Pflegeleistungen ist der Pflegegrad.

Pflegegrade	Punktebereich	Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und Fähigkeiten
Pflegegrad 1	12,5 bis unter 27 Punkte	geringe Beeinträchtigung
Pflegegrad 2	27 bis unter 47,5 Punkte	erhebliche Beeinträchtigung
Pflegegrad 3	47,5 bis unter 70 Punkte	schwere Beeinträchtigung
Pflegegrad 4	70 bis unter 90 Punkte	schwerste Beeinträchtigung
Pflegegrad 5	90 bis 100 Punkte	schwerste Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Pflegebegutachtung: Feststellung besonderer Leistungen

Privatversicherte erhalten zusätzlich besondere Leistungen für Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel als auch für das Wohnumfeld. Neben der Pflegebegutachtung beurteilen die Gutachter im Zusammenhang der MEDICPROOF-Begutachtung auch die Notwendigkeit der Versorgung mit Pflegehilfsmitteln oder der Anpassung des individuellen Wohnumfeldes.

Der Leistungsumfang ist bei privat Krankenversicherten vertraglich vereinbart. Das bedeutet, Du bekommst die Kosten für notwendige Hilfsmittel und Produkte im vertraglich vereinbarten Rahmen erstattet. Zusätzliche Hilfsmittel müssen jedoch zur Unterstützung der Einschränkungen im Alltag notwendig sein. Pflegehilfsmittel, die dem Zweck der Pflege dienen, können bei der Versicherung beantragt werden. Pflegehilfsmittel, die in der stationären Pflege eingesetzt werden, können nicht erstattet werden. Sie werden in der Regel vom Pflegeheim zur Verfügung gestellt.

Das oberste Ziel der Kranken- und Pflegeversicherung ist der Erhalt Deiner Selbstständigkeit. Eingeschlossen der Erhalt Deines Zuhauses und die Vermeidung der stationären Aufnahme in einem Pflegeheim. Um dies zu unterstützen, gewährt die private Pflegeversicherung zur Verbesserung des Wohnumfeldes einen Zuschuss von maximal 4000 Euro pro Maßnahme. Zuvor wird die Notwendigkeit eines solchen Umbaus von den Gutachtern bewilligt oder abgelehnt.

Pflegegrad12345-Hinweis:
Privatversicherte erhalten zusätzlich besondere Leistungen für Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel als auch für das Wohnumfeld.

Unterschied Medizinischer Dienst und MEDICPROOF bei der Pflegebegutachtung

Wenn Du Dich mit der Thematik der Pflegebegutachtung auseinandersetzt, stößt Du zwangsläufig auf die Begriffe „MD“ und „MEDICPROOF“. Je nachdem ob Du gesetzlich oder privat krankenversichert bist, ist einer der beiden Dienste für dich zuständig.

• Der MD fungiert als Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kasse. Deren Gutachter sind fest angestellt und übernehmen die Pflegebegutachtung zur Ermittlung des Pflegegrades.
• MEDICPROOF ist der Begutachtungsdienst der privaten Krankenversicherung. Die dort beschäftigten Gutachter sind freiberuflich auf Honorarbasis angestellt und weisungsgebunden (d. h. sie arbeiten neutral).

Am 01. Januar 1995 trat das Pflegeversicherungsgesetz in Kraft, welches die privaten Versicherungsunternehmen verpflichtet, mit denselben Maßstäben wie die gesetzliche Pflegekasse die Pflegebedürftigkeit festzustellen und einzustufen. Dies bedeutet, dass beide Unternehmen nach denselben Begutachtungsrichtlinien arbeiten. Die Gutachten sind in Inhalt und Gliederung dem Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung angeglichen.

Unterschiede bestehen in der Arbeitsweise der Gutachter. Die Gutachter von MEDICPROOF arbeiten zeitlich flexibler, aufgrund ihrer Organisation als Freiberufler. Eine MEDICPROOF-Begutachtung ist somit auch an Feiertagen oder Wochenenden möglich. Des Weiteren wird im Gegensatz zum MD, eine MEDICPROOF-Begutachtung von pflegebedürftigen Personen im Krankenhaus auf Basis der Akten bearbeitet und später noch einmal bestätigt.

Qualitätssicherung der Pflegebegutachtung

MEDICPROOF fungiert als neutraler Dienstleister der Qualitätssicherung und Pflegebegutachtung. Diese Neutralität wird durch einheitliche Begutachtungsstandards erreicht. Das Unternehmen ist auch für alle Gutachten der Versicherten der Postbeamtenkasse und der Kasse der Bundesbahnbeamten zuständig. In seltenen Fällen erstellt die GmbH auch eine MEDICPROOF-Begutachtung für externe Auftraggeber außerhalb des privaten Krankenversicherungsverbandes. Pflegebegutachtungen werden zu gleichen Teilen durch Ärzte und Pflegefachpersonal erbracht. Diese beurteilen die Pflegesituationen vor Ort. Das Gutachtennetz wird kontinuierlich an den Bedarf angepasst. Zur Sicherstellung der Qualität der Pflegebegutachtungen, werden die Gutachterinnen und Gutachter in regelmäßigen Intervallen, in spezifischen Belangen der privaten Pflegeversicherung geschult. Laut MEDICPROOF hat die Qualitätssicherung einen hohen Stellenwert bei ihren Begutachtungen.