MD ist die Abkürzung für „Medizinischer Dienst“. Die ehemalige Bezeichnung bis 2021 lautete Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK). Der MD fungiert als sozialmedizinischer Beratungs- und Begutachtungsdienst. Er führt für alle gesetzlich Krankenversicherten die Pflegebegutachtungen durch. Aufgrund der MD (MDK) -Pflegebegutachtung erhältst Du Deinen Pflegegrad. MEDICPROOF führt die Begutachtung für alle privat Krankenversicherten durch.

Inhalt

Aktueller Ablauf der MD (MDK) -Pflegebegutachtung in der Corona-Pandemie
Vorbereitung auf die MD (MDK) -Pflegebegutachtung
Fragen bei der MD (MDK) Pflegebegutachtung
MD (MDK) Pflegebegutachtung: Einstufung und Punktesystem
Abgrenzung MD und MEDICPROOF bei der Pflegebegutachtung
Qualitätssicherung der MD (MDK) -Pflegebegutachtung

Aktueller Ablauf der MD (MDK) Pflegebegutachtung in der Corona-Pandemie

Seit März 2021 finden die Pflegebegutachtungen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit wieder als Hausbesuch statt. Die Hausbesuche müssen unter Wahrung des Infektionsschutzgesetztes stattfinden. Im Vorfeld wird das individuelle Risiko für den Antragssteller als auch die regionale Pandemielage berücksichtigt. Hygiene- und Sicherheitsmaßnahmen wie das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes für alle Anwesenden, die Einhaltung von Sicherheitsabständen sowie das regelmäßige Lüften der Räumlichkeiten gelten als Grundvoraussetzung. Die Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes werden regelmäßig getestet und führen vor den Hausbesuchen einen Gesundheitscheck durch (eigene Symptomkontrolle). Als Rahmenbedingungen gelten die „bundesweit einheitlichen Maßgaben des MDS für Begutachtungen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit“. Die Abkürzung MDS steht für den Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. 

Falls Du aufgrund spezifischer Vorerkrankungen ein erhöhtes Infektionsrisiko aufweist, kann die MD (MDK) -Pflegebegutachtung mit Hilfe eines Fragenkataloges und eines Telefoninterviews durchgeführt werden. Es wird auf Basis Deiner Unterlagen und des Telefonates Deine Pflegebedürftigkeit eingeschätzt. Der Gutachter telefoniert mit dem Pflegebedürftigen und der Bezugspflegeperson.

Die Pflegebegutachtung findet während der derzeitigen Pandemielage nach folgenden Prinzip statt:

  1. Nachdem Du einen Pflegegrad-Antrag gestellt hast, stellt ein Gutacher des MD innerhalb eines Telefonates fest, ob ein besonderes Risiko bei Dir vorliegt.
  2. Wenn Dies der Fall ist, erfolgt eine Beurteilung durch Aktenlage und einem telefonischen Interviews mit Dir und Deiner Bezugspflegeperson.
  3. Liegt kein besonderes Risiko vor, wird die Pflegebegutachtung als Hausbesuch durchgeführt.
  4. Bei dem Hausbesuch müssen alle Beteiligten einen Mund-Nasen-Schutz bzw. FFP2-Maske tragen, es wird regelmäßig gelüftet und die Begutachtung erfolgt kontaktlos.

Die Medizinischen Dienste haben für jedes Bundesland ein spezifisches Hygienekonzept. Das Konzept Deines Bundeslandes kannst du auf www.mds-ev.de und www.medizinischerdienst.de abrufen. Stand: 29.7.2021.

Der MD versucht mit der Pflegebegutachtung Deinen Unterstützungsbedarf zu ermitteln, um Dir ein selbstbestimmtes aktives Leben zu ermöglichen. Falls Du trotz allem nach dem Erhalt Deines Pflegegrades Zweifel an der Einstufung hast, kannst Du innerhalb eines Monats schriftlich Widerruf einlegen.

Pflegegrad12345-Hinweis:
Ab März 2021 finden die Pflegebegutachtungen unter Wahrung des Infektionsschutzgesetztes wieder als Hausbesuch statt. Ausnahme bilden spezifische Ausnahmefälle wie Vorerkrankungen, die eine telefonische Pflegebegutachtung zur Folge haben.

Vorbereitung auf die MD (MDK) -Pflegebegutachtung

Halte bitte Berichte Deines Hausarztes, Medikationspläne und ggf. einen Entlassungsbericht von einer Klinik bereit. Wenn Du von einem Pflegedienst betreut wirst, ist es hilfreich auch die Pflegedokumentation bereitzuhalten.

Ist eine Person anwesend, die mit Deiner Situation vertraut ist und Dich pflegerisch unterstützt, kann sie Dich mental bei der Pflegebegutachtung begleiten und auch dem MD einen ganzheitlichen Eindruck von Deinem Alltag und Deinem pflegerischen Bedarf zu vermitteln.

Pflegegrad12345-Hinweis:
Dem Gutachter kannst Du einen umfassenden Überblick verschaffen, indem Du ihm z. B. Hausarzt-Berichte, Medikationspläne und Entlassungsberichte zeigst. Des Weiteren kann eine Person bei der Begutachtung anwesend sein, die mit Deiner pflegerischen Situation vertraut ist.

Fragen bei der MD (MDK) Pflegebegutachtung

Die Gutachter versuchen anhand von Fragen einen bestmöglichen Eindruck Deiner pflegerischen Situation, Deiner Fähigkeiten und Einschränkungen zu erlangen.

Am Anfang werden generelle Fragen zu Deiner Selbstständigkeit und selbstständigen Fortbewegung sowie Deiner zeitlich benötigten pflegerischen Unterstützung gestellt. Mögliche Fragen:

  • Nimmst Du die Medikamente selbstständig ein oder benötigst Du Hilfe?
  • Welche Hilfsmittel benutzt Du? (Rollator, Brille, etc.)
  • Wirst Du von Angehörigen oder von einem Pflegedienst gepflegt?
  • Wie viel Zeit benötigst Du pro Woche für die Pflege?

Im nächsten Schritt werden Dir Fragen zu Deiner Wohnumgebung gestellt, beispielsweise:

  • Wohnst Du allein oder mit einem Ehepartner/Lebensgefährten zusammen?
  • Wie ist Deine Wohnung ausgestattet? (Ebenerdig oder stufig etc.).

Nach der Abklärung Deines Wohnumfeldes werden Fragen zu Deinen Krankheiten, Diagnosen und Deinem Bewegungsapparat gestellt, wie:

  • Welche Erkrankungen/Behinderungen wurden bei Dir festgestellt?
  • Wann warst Du zuletzt im Krankenhaus oder einer Rehabilitation?
  • Kannst Du selbstständig Aufstehen, Sitzen, Gehen, Dich Festhalten?

Das Vorhandensein von demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen wird z. B. durch folgende Fragen ermittelt:

  • Liegen bei Dir demenzbedingte Fähigkeitsstörungen, geistige Behinderungen oder psychische Erkrankungen vor?
  • Wie gut ist Dein Orientierungsvermögen?
  • Kannst Du Dich selbst beschäftigen?
  • Erkennst Du gefährliche Situationen?
  • Wirst Du manchmal tätlich oder aggressiv?
  • Nimmst Du Deine körperlichen und seelischen Gefühle war?

Anschließend werden Fragen zu Deiner Körperpflege, Ernährung, Mobilität und Hauswirtschaftlichen Versorgung gestellt, zum Beispiel:

  • Benötigst Du Hilfe bei der Körperpflege? (Duschen, Bekleidung, Stuhlgang etc.)
  • Benötigst Du Hilfe bei der Ernährung? (Nahrungsaufnahme, zeitlicher Rahmen der Hilfeleistung, eigenständiges Trinken etc.).
  • Benötigst Du Hilfe bei der Mobilität? (Aufstehen, Treppensteigen, Umlagern etc.)
  • Benötigst Du Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung? (Kochen, Waschen, Reinigen etc.)

Es handelt sich hierbei nicht um den gesamten Fragenkatalog, sondern um eine Auswahl der möglichen Fragen. Auch die Reihenfolge der Abfragung kann variieren. Es ist wichtig ehrlich zu antworten, um Deine Glaubwürdigkeit zu wahren. Es ist hilfreich die pflegerische Situation weder zu über- noch zu untertreiben.

MD (MDK) -Pflegebegutachtung: Einstufung und Punktesystem

Die Begutachtung erfolgt nach einem Begutachtungsassessment (NBA), welches auf der Grundlage eines Punktesystems basiert. Hierbei beträgt die Höchstpunktzahl 100. Es gilt, je höher die ermittelte Punktzahl des Antragsstellers, desto unselbstständiger wird die betroffene Person eingestuft. Daraus resultiert die Zuweisung in einen (höheren) Pflegegrad. Für die Ermittlung der Punktzahl zieht der Gutachter sechs Module heran. Für jedes Modul vergibt er Punkte, die unterschiedlich gewichtet werden. Die Punkteskala reicht von 0 bis 100, wobei 100 für den höchsten Grad der Unselbstständigkeit steht. Die sechs Module beinhalten folgende Bereiche:

ModulModulinhaltGewichtung
1Mobilität10%
2Kognitive und kommunikative Fähigkeiten15%*
3Verhalten und psychische Problemlagen15%*
4Selbstversorgung40 %
5Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits-
oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
20 %
6Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte15 %
*Die höhere Punktzahl aus den Modulen 2 und 3 zählt.
Quelle: Bundesministerium für Gesundheit, 2019

Eine alleinige Feststellung der Pflegebedürftigkeit reicht nicht aus, um Pflegeleistungen zu erhalten. Es müssen mindestens 12,5 Punkte erreicht werden, um Leistungen beziehen zu können. Ab welcher Bepunktung der jeweilige Pflegegrad erreicht wird und welche Leistungen damit verbunden sind, kannst Du der folgenden Tabelle entnehmen:

Pflegegrade 1, 2, 3, 4, 5: Bepunktung und entsprechende Geld- und Pflegeleistungen

 Pflegegrad 1Pflegegrad 2Pflegegrad 3Pflegegrad 4Pflegegrad 5
Punkte12,5 bis unter 27 Punkte27 bis unter 47,5 Punkte47,5 bis unter 70 Punkte70 bis unter 90 Punkte90 bis 100 
Punkte
Geldleistung ambulant*316 Euro545 Euro728 Euro901 Euro
Sachleistung ambulant*689 Euro1298 Euro1612 Euro1995 Euro
Entlastungsbetrag ambulant (zweckgebunden)125 Euro125 Euro125 Euro125 Euro125 Euro
Leistungsbetrag stationär125 Euro770 Euro1262 Euro1775 Euro2005 Euro
 * Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1 erhalten andere Leistungen, wie Pflegeberatung, Versorgung mit Pflegehilfsmitteln oder Zuschüsse zur Verbesserung des Wohnumfeldes.
Quelle: Medizinischen Dienst, 2021

Pflegegrad12345-Hinweis:
Deine Pflegebedürftigkeit wird anhand von sechs festgelegten Module mit Hilfe eines einheitlichen Begutachtungsinstrumentes vom MD bewertet. Aufgrund dieser Bewertung wirst Du in Deinen Pflegegrad eingestuft. Dein Pflegegrad entscheidet über die Leistungen und das Geld, die Du erhältst.

Abgrenzung MD und MEDICPROOF bei der Pflegebegutachtung

Was der MD für die gesetzlich Krankenversicherten ist, ist MEDICPROOF für privat krankenversicherte Personen, die einen Antrag auf Pflegegrad gestellt haben. MEDICPROOF ist ein Tochterunternehmen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V. mit Sitz in Köln. Dieser fungiert, genauso wie der MD, als neutrale Schaltstelle und besitzt die Aufgaben der Pflegebegutachtung. Nach der MD (MDK) -Pflegebegutachtung werden die Gutachten an die zuständigen Versicherungsunternehmen weitergeleitet. Insgesamt ist MEDICPROOF für 42 private Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen als auch für die Postbeamtenkasse und der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten zuständig. MEDICPROOF arbeitet mit unabhängigen Ärzten und Pflegefachkräften zusammen. Diese sind freiberuflich tätig und sind dadurch unabhängige Pflegebegutachter für die Versicherungsunternehmen.

Pflegegrad12345-Hinweis:
Der MD ist für die Pflegebegutachtungen gesetzlich Krankenversicherter zuständig. Im Gegensatz dazu ist das Unternehmen MEDICPROOF für die Begutachtungen privat Krankenversicherter zuständig.

Qualitätssicherung der Pflegebegutachtung

Die Sicherstellung einer wertneutralen Gesamtbeurteilung durch die Gutachterinnen und Gutachter des MD ist sehr wichtig. Unabhängig des einheitlichen Begutachtungsassessments gibt es noch gesetzliche Regelungen, in denen die Rechte der Versicherten geschützt werden.

1.) § 1 SGB V- Durch das Solidaritätsprinzip wird ein leistungsstarkes und sicheres Gesundheitssystem garantiert. Dieses Prinzip wird von den entsprechenden Kassen mit dem Ziel verfolgt, gesunde Lebensverhältnisse für ihre Versicherten zu schaffen. Die Umsetzung dieses Zieles erfolgt durch Aufklärung, Beratung und der Zahlung von Leistungen.

2.) Unter §12 SGB V wird das Wirtschaftlichkeitsprinzip gefasst. Auch die Leistungen der Krankenkasse müssen den Maßgaben des Wirtschaftlichkeitsprinzips entsprechen. Die Leistungen müssen entsprechend „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein.

3.) Nach §1 SGB XI ist auch die Pflegeversicherung, die Pflegebedürftige mit solidarisch finanzierten Mitteln unterstützt, miteingeschlossen.

Die Aufgabenbereiche des MD sind die Pflegebegutachtung, die Pflegequalität, das Krankenhaus, der Patientenschutz, neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie Beratung und Begutachtung.

Um die Aufgabenbereiche fachgerecht ausführen zu können, arbeiten Fachleute aus den verschiedensten Bereichen des Gesundheitswesens zusammen. Ein besonderes Augenmerk wird hier auf eine kooperative Zusammenarbeit der verschiedenen Bereiche (Pflege, Klinik und Praxis) gelegt. Um den Bedarf der Pflegebegutachtungen decken zu können gibt es in jedem Bundesland einen MD. In Nordrhein-Westfalen gibt es sogar zwei Dienste. Finanziert wird dieser durch seine Träger: die Landesverbände der Krankenkassen und Pflegekassen. Diese Träger finanzieren den Dienst jeweils zur Hälfte. Der rechtlichen Aufsicht wird ein hoher Stellenwert durch die Überwachung der Aufgaben durch die Sozialministerien der Bundesländer zugeschrieben.

Alle MD + der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen e. V. (MDS) = bilden zusammen die MD-Gemeinschaft.

Der MDS koordiniert bundesweit die Zusammenarbeit durch bundesweit einheitliche Kriterien der Begutachtung.

Pflegegrad12345-Hinweis:
Die Qualität der Pflegebegutachtungen wird durch gesetzliche Regelungen, einheitliche Begutachtungsinstrumente und der MD-Gemeinschaft sichergestellt.